【interview】

“治療の終結”を見据えた処方を
「睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン」がめざすもの

三島 和夫氏（国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所精神生理研究部部長）に聞く

　「睡眠薬を使用しても眠れません。増量すれば効果が出ますか？」「服用すれば眠れますが，治っているのでしょうか？」――患者さんにこんな質問をされたら，どう答えればよいだろうか。

　成人の約1割が不眠症に罹患していると言われるなか，睡眠薬も約6割が一般身体科で処方されるなど，診療科を問わず使用頻度の高い薬剤の一つとなった。ただそれだけに“なんとなく”処方を続ける状態に陥っているケースがある。このほど公表された「睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン」^1）では，上記のようなQ&Aや治療アルゴリズムを掲載し，睡眠薬処方のポイントをまとめている。本紙では，同ガイドラインワーキンググループ委員長の三島和夫氏に，作成のねらいを聞いた。

――睡眠薬の適切な処方についての指針が示されたのは初めてとのことですが，その背景には，どのような状況があるのでしょうか。

三島　まずは睡眠薬を処方される人が非常に多くいることです。09年時点で，成人への1か月処方率は3.5％，3か月処方率は4.8％に上っています^2）。

　また，1日当たりの服用量と，多剤併用率も増加傾向です^2）。これは4つの向精神薬（睡眠薬，抗不安薬，抗精神病薬，抗うつ薬）のうち睡眠薬のみに見られる状況であり，うつ病や高齢化によるさまざまな疾患の併発など，背景に複雑な事情を抱えた慢性不眠症の方の増加が原因としてあげられます。

――治りにくい人が増えているということですね。

三島　ええ。そういう患者さんが精神科だけではなくかかりつけ医などの元にも多く訪れるようになり，非専門医の方が，患者を抱え込まざるを得ない状況が生まれています。

　さらに問題なのが，“飲んで眠れるならそれでいい”と，求められるままに漫然とした処方を続けてしまう実態が一部にあることです。それらが積み重なって，結果的に全体の処方量が底上げされていると考えられます。

　不眠症の治療ガイドライン^3）や，薬剤選択に関する指針は多くの教科書や資料に記載されています。ただ，こうした状況を踏まえ，あらためて睡眠薬に特化した中長期的な処方の方略を知っていただく必要があると考え，ガイドラインの作成に至ったわけです。

治療初期段階でハイリスク者を見極める

――では実際に，適切な処方を行っていくためには，どんなことを意識すべきなのでしょうか。

三島　一つは，ハイリスクの方を早期に見極めること。目安としては，最初の処方で出した分をきれいに飲みきってくる方には要注意ですね。少なくとも治療初期には，睡眠薬の7割以上が頓服で使用されています。そこから考えると，10日分を7日，ときには5日ほどで飲んでしまったような方は，それだけ不眠症状が重い，あるいは睡眠薬への期待が大きく，長期服用に陥りやすいと言えます。

　また，依存傾向や不安が強い性格もリスクの一つです。そうした方は，アルコールとの併用禁止の指示が守れない場合もあり，相乗的に長期服用のリスクが最も高くなります。

――その人のもともとの性格や素質も，見極めていく必要があるのですね。

三島　そうですね。

　半年から1年を超えて飲み続けると，一部の薬では耐性が生まれ，1錠では効かず2錠，3錠と処方量が増えてしまうことがあります。いくら薬を増やしても，それに比例して効果が増加することは期待できないにもかかわらず，です。そういう“深み”にはまっていくことがないよう，あらかじめリスクを見極めておくことが，その後の処方の方向性に大きく影響すると考えています。

“治療の終わり”とは？

三島　さらに重要なのが，“終わり”を意識した処方です。

　たとえば花粉症への抗ヒスタミン薬や，膀胱炎への抗菌薬であれば「どうなったら服用を終われるのか」を，医師と患者とが共有できているのが普通だと思います。ところが睡眠薬の場合，どうしたらよくなったと言えるか，薬をやめられるのか説明もなく，尋ねられもしないまま，ずっと処方されているケースが見受けられるのです。

――休薬の目安を医師,患者双方で意識する，ということですね。目標は，「飲まなくても眠れるようになる」ことなのでしょうか。

三島　いえ，それだけでは不十分なのです。

　日本国民の成人3人に1人は不眠症状があるとされますが，臨床的にも不眠症と診断されるのは約10％。では，不眠症状があっても問題なく生活している人と不眠症者との違いはどこにあるかというと，日中のQOLが低下している点なのです。不眠症の方には，眠気や倦怠感，集中力低下，抑うつ...