【特集】

山中流，「いいね！」のカンファレンス

◆臨床症例から実際のプロセスに触れる
（藤田保健衛生大学救急総合内科教授・山中克郎氏に聞く）

　病歴と身体所見から可能性のある疾患を絞り込み，必要最小限の検査で診断に結び付けていく診断推論。藤田保衛大救急総合内科の「心月輪（しんがちりん）カンファレンス」では，有志の学生や研修医が参加し，臨床症例を通して診断推論のプロセスを体験することで，診断に必要な“キーワード”と“攻める問診”の技法を学ぶという。本紙では，同カンファレンスの主宰者である山中克郎氏に話を聞いた。

診断にたどり着けることを実感させるカンファレンス

――本日のカンファレンスのテーマは「腹痛」。進行担当の学生が提示した，患者の性別・年齢・主訴を基に，まずは想定される疾患名が参加者から挙げられました。こうした症例検討のカンファレンスにおける“ねらい”はなんでしょうか。

山中　一番のねらいは，学生に実際の臨床現場と同じプロセスを体験してもらうことと，それと同時に，診断につながる“キーワード”を覚えて帰ってもらうことです。例えば「悪寒戦慄」は，敗血症のキーワードになりますし，「波がある腹痛」は内臓痛のキーワードとして，診断への大切な手掛かりとなるのです。

　こうした“キーワード”を患者さんの主訴から得られれば，内科の膨大なバックグラウンドからいくつかの疾患名を想定することができます。これら複数の鑑別診断を絞り込むために，次に必要となるのが“問診する力”です。

――カンファレンスでは，疾患名を挙げると同時に，「患者さんにどのような質問をしたいか」について考えていたのが，印象的でした。

山中　「診断の8割は問診で決まる」という言葉があるように，患者さんに何をどう尋ねるかは，診断推論の過程では非常に重要な技術なのです。現在の医療現場では，検査が重視されている傾向にありますが，本当は患者さんの訴えから情報を集められれば，不要な検査を行わずに鑑別を絞り込むことができます。

　例えば，腹痛を訴える患者であれば，「どこが痛いのですか」「痛みに波がありますか」「それともズーと痛いのですか」「何を食べましたか」「最近海外には行きましたか」などと聞けば，確定診断に近づく新たな“キーワード”を得られる可能性が高まります。このように，必要な情報を患者さんに積極的に“聞きまくる”問診技法を，私は「攻める問診」と呼んでいます。患者さんが不必要だと思って自主的には話さない情報に重要なヒントがあることも少なくありませんから，医師が積極的に患者さんから聞き出さなければならないのです。

――カンファレンスで学生が患者さんへの質問事項を挙げていたのは，問診する力を身につけるための練習だったわけですね。

山中　そうです。これも診断推論を身につけるための重要なプロセスの一つです。患者さんの話から“キーワード”を確実に拾い，問診する技術を身につければ，無数にある疾患群から適切な診断にたどり着けることを，カンファレンスを通...