【寄稿】

社会の力を最大化する「顔の見える関係」
緩和ケアプログラムの地域介入研究（OPTIM-study）を終えて

森田 達也（聖隷三方原病院 緩和支持治療科部長）

　本年3月，緩和ケアの大規模研究OPTIM-study（Outreach Palliative care Trial of Integrated regional Model，厚労科研第3次対がん総合戦略研究事業「緩和ケアプログラムによる地域介入研究」）が終了し，成果がまとめられた^1－3）。国内4地域（山形県鶴岡市，千葉県柏市・我孫子市・流山市，静岡県浜松市，長崎県長崎市）を対象としたOPTIM-studyは，緩和ケアプログラムによる患者アウトカムの改善を検討した国際的にも最大規模の地域介入研究である（図1）。近年さかんに勧められているmixed-methods studyとして，「何が変化するか」（量的研究）と「変化はなぜ生じたのか」（質的研究）が併せて行われたことが特徴である。

図1　OPTIM-studyの概要

　本稿では，研究の実施と介入地域のマネジメントを通じて筆者が得た貴重な経験を共有したい。

緩和ケアプログラムが地域にもたらしたもの

　本研究では，地域緩和ケアプログラムの導入によって，患者の希望に沿った自宅死亡の増加（しかも家族の介護負担は増えない），緩和ケアサービスの利用の増加，患者や遺族が評価した緩和ケアの質の改善，QOLの改善，医師や看護師の困難感の改善という結果が得られ，緩和ケアの知識・技術の向上にも寄与した^1，3）。

　質の分析で最も効果があった項目は「つながりができ，ネットワークが広がった」ことで，このネットワークの構築が地域緩和ケアプログラムにおける最大の貢献であった。これは量的研究において，医師・看護師の地域連携やコミュニケーションに関する困難感の減少量が最も大きかったことからも裏付けられた結果である。量的研究の結果を質的研究が深さを持って裏付け，質的研究の知見を量的研究が代表性を持って裏付けるというmixed-methodsの研究手法の得意技が生かされたといえる。

　さらに，近年諸外国で行われている地域緩和ケアプログラムの介入研究においても，おおむね同じ結論が得られている。しかも，日本以外の国では地域緩和ケアの対象に，がんだけではなく，認知症，呼吸器疾患，神経疾患などすべての疾患の終末期ケアを含むため，この結果はがん患者の緩和ケアのみならず，地域医療，高齢者医療，プライマリ・ケアのすべてに共通した大きな知見であるともいえる。

ネットワークはケアにどのように反映されたのか

　本研究で，医療者ネットワークはどのようにつくられ，なぜ患者のケアを改善させたのだろうか。「つながりができ，ネットワークが広がった」直接のきっかけは，多職種・多施設で集まる機会の増加であったと考えられる。

　当初，地域の医療職・福祉職全員が施設や職種の壁を超えて，「腹を割って」「遠慮せずに」お互いの考えや事情を自由に話せる場は，どこの地域でもほとんど設けられていなかった。しかし，多職種・多施設でのグループワークを行ったことによって，以下のような変化が得られた。

　さらには，ネットワークが構築されたことにより，「対応が迅速になった」「選択肢が多くなった」「多職種で対応するようになった」などの変化も生じ，より広範な患者ニーズを満たせることが示唆された。

エビデンスに基づいたがん緩和ケア対策を

　「緩和ケアの...