【寄稿】

急変をみのがさない，重症化を予防する
症状別アセスメントのエッセンス

齋藤 美和（さいたま赤十字病院看護部CCU師長・集中ケア認定看護師）
山本 由美（公立昭和病院看護部ICU担当師長・集中ケア認定看護師）

　急変の予測や重症化の防止には，病態生理や疾患に関する知識を持った上で，患者の状態を綿密に観察することが大切です。本稿では，臨床の場面でよく見かける症状や症候の変化について，事例をもとにどうとらえ，どのような判断から，どう対応すべきかを解説します。一緒に考えながら，急変を見逃さないアセスメント力を磨いていただければ幸いです。

【症例】A氏，70代男性（入院時体重60 kg，身長170 cm）
【既往】高血圧（内服薬治療中），慢性閉塞性肺疾患（COPD）
【主訴および現病歴】
意識障害・発熱。入院1週間前より具合が悪く，当日は昼から38℃の発熱があり，20時過ぎに39.9℃へ上昇，意識朦朧となり妻が救急車を要請した。
【入院後の経過】
敗血症に伴うショックと診断。大量輸液と気管挿管を行い，22時10分にICUへ入室。人工呼吸器管理，全身管理が開始された。
人工呼吸器条件：CPAP＋PSV 15 cm H₂O，Peep 8 cm H₂O。F_IO₂ 0.5
輸液管理：補液，カテコラミン製剤，鎮静鎮痛剤，2種類の抗菌薬使用
バイタルサイン：意識レベル E2-VT-M3（Glasgow coma scale），鎮静深度Richmond Agitation and Sedation Scale －4，Behavioral Pain Scale 4，血圧 111/51 mmHg，心拍数 102回/分，体温 38.0℃，呼吸数 16回/分，1回換気量 402 mL，分時換気量 6.37 L，PIP 23 cm H₂O，SpO₂ 99%，心電図異常なし
血液ガス分析：pH 7.323，PaO₂ 129 mmHg，PaCO₂ 58.3 mmHg，HCO₃^－ 27.3 mmol/L
血液検査：K 3.4 mEq/L，Na 139 mEq/L，AG 9.9 mEq/L，Lac 0.9 mEq/L，Cl 106 mEq/L，Hb 9.9 g/dL

Q.このSpO₂の低下は，なぜ引き起こされたのか？
⇒体位・体動・気道分泌物がすべて影響したと考える。

【問題の整理と予測】
　体位調整により気道分泌物がドレナージされ，気道が閉塞し低酸素が起こる。ここで有効な喀痰がなされない場合，無気肺や二次的合併症が起こる。また，低酸素が改善されなければ，各臓器への酸素供給量が減少する。なお，A氏はCOPDの既往があることから，低酸素状態を悪化させやすいことにも注意する必要がある。

【解説】
　SpO₂が低下する要因として，肺炎による気道分泌物の貯留・停滞が挙げられます。本例では，体位を動かしたことにより喀出できていない気道分泌物が末梢気道を閉塞し，肺胞を虚脱させたと考えられます。低酸素状態となったA氏は，呼吸困難感・苦痛が増強，体動が激しくなりました。体動が大きくなったことで呼吸パターンに変調をきたし，さらに酸素消費量を増大させるという悪循環につながっています。

　A氏はCOPDの既往があることから，低酸素状態のさらなる悪化の防止を考慮し，気道分泌物の貯留による換気障害に直ちに対応する必要があるでしょう。また苦痛に伴う酸素消費量の増大は，さらなる低酸素状態を引き起こす...