【寄稿】

自殺は予防できるのか
フィンランドに学ぶ，長期的視点での自殺予防対策の必要性

高橋祥友（筑波大学医学医療系教授・災害精神支援学）

　わが国では1998年以来，年間自殺者数3万人台が続いており，この数は交通事故死者数の6倍以上に上る。さらに，未遂者数は少なく見積もっても，既遂者数の10倍は存在すると推計されている（40倍という推計すらある）。そして，自殺や自殺未遂が生じると，その人と強い絆のあった複数の人々が深刻な心理的打撃を受ける。したがって，自殺とは死にゆく3万人の問題にとどまらず，わが国だけでも年間百数十万人の心の健康を脅かす深刻な問題であるのだ。

　このような事態を直視し，2006年には自殺対策基本法が成立し，自殺予防は社会全体の責任であると宣言がなされた。2007年には自殺総合対策大綱が策定され，全国的にもさまざまな対策が実施されてきたが，なかなかその効果が現れないというのが現状である。策定から5年を経て大綱の見直しが進む今，あらためて自殺予防を問い直してみたい。

自殺予防における二本柱

　世界的に見て，自殺予防は2つの大きな柱で活動が進められるのが通例である。つまり，メディカルモデル（medical model）とコミュニティモデル（community model）の双方が重要で，両者の間で密接な連携を取り合って，長期的な視点に立って活動を進めるべきとされている。国連から発表された国のレベルにおける自殺予防のガイドラインでもこの点が強調されている。

　自殺の背景には，うつ病，統合失調症，アルコール依存症などの精神障害がしばしば存在しているが，それに気付かないことで自殺の危機が生じている。そこでメディカルモデルは，自殺につながりかねない精神障害を早期に発見し，適切な治療を導入することによって自殺予防の余地が十分に残される点を強調している。しかし，メディカルモデルだけでは十分ではない。

　一方でコミュニティモデルとは，一般の人々に対する啓発である。21世紀の現在でも精神障害に対する偏見は強く，何らかの問題を抱えていても，なかなか専門家のもとを受診しようという態度に出られないのが現状である。そこで，問題を早期に認識して，適切な援助希求に出るようにという点を強調する。そして，どこで適切な援助が求められるかという情報も幅広く伝えていく。

　メディカルモデルとコミュニティモデルとの間で緊密な連携を保ちながら，自殺予防対策を長期的視点で進めていくことが重要である。

長期的視野で自殺率を大幅に減少させたフィンランド

　国のレベルで自殺予防対策が成功した例として，しばしばフィンランドが挙げられる（図）。かつて，フィンランドは欧州の中でも自殺率が高い国として知られていた。1980年代半ばから，国を挙げての自殺予防対策が始まったが，それには外圧と内圧があったという。外圧とは，WHOから自殺予防対策を取るように再三提言されたことである。一方内圧とは，保健大臣のE.クースコスキが自殺予防に強い関心を持っていたことである。

図　フィンランドと日本の自殺死亡率の比較

フィンランド保健省・日本の厚労省資料より，筆者作成

　クースコスキ大臣の夫は大学医学部の内科教授で，政治家でもあったが30代半ばで自殺している。このような経験から大臣自身も，自殺予防に強い関心を抱いていた。そこで，当時のヘルシンキ大学精神科教授　J.レンクビスト博士を国立公衆衛生院の精神保健部長に任命し，自殺予防プロジェクトの総責任者とした。

　まず，レンクビストは全国の精神保健従事者を招聘して，合意形成のための会議を開いた。そして，1987年4月－1988年3月の1年間にフィンランドで生じた自殺1397件について，遺族や医療関係者を面接してその原因を究明するという，心理学的剖検の手法を用いた調査を実施した（調査を依頼された人々のなんと96％もがこの調査に応じたという）。この結果，明らかになったのは次の点であった。

(1)自殺者の大多数（93％）は最後の行動に及ぶ前に何らかの精神疾患の診断に該当する状態にあった。
(2)うつ病，アルコール依存症，あるいはその両者の合併例で，全体の約8割を占めていた。しかし，適切な治療を受けていた人はごく少数であった。
(3)男性が自殺者全体の4分の3を占めていた。

　この結果に基づき，フィンランドでは，メディカルモデルとコミュニティモデルを連携させて1980年代末から自殺予防対策が始まった。当初，自殺死亡率を20％減少させることが目標であったが，10数年をかけて結果的に30％減少させることに成功した。

　関係者が異口同音に言うのは，適切な方針に基づいて，長期的な視野に立った自殺予防対策が重要という点である。数年で結果が現れるものではない。

　なお，精神保健上の対策だけが自殺予防に効果的だったと断言することには，慎重になるべきであろう。1980年代末から10年間のこの時期は，ソビエト連邦の崩壊もあり，フィンランドにとっての隣国からの脅威が明らかに減少した時代でもあった。さらにIT産業が勃興し，経済的に安定を見た時期とも一致している。このような社会経済的な変化もフィンランドの自殺率が減少したことと関連しているだろうと，関係者は述べている。

社会に漂う“漠然とした閉塞感”への懸念も

　フィンランドの例に見るように，自殺予防対策を長期にわたって主導する人物や組織の存在が不可欠である。ところが，わが国では，自殺対策基本法が成立して以来，内閣府がこの対策を進める立場にあるが，担当官は短期間で交代してしまう上に，自殺予防の専門家でもない。そして，短期的なキャンペーン自殺予防，スローガン自殺予防に終始している。

　数年間で担当官が交代するのではなく，精神保健の専門家が長期的な視点に立って自殺予防対策を主導するという体制が必要である。これは実施した対策の効果を評価するという点からも重要である。筆者は個人的には，国立精神・神経医療研究センターの自殺予防総合対策センターに，国の自殺予防対策の立案・実施の強力な権限を与えるべきであると考えている。

　中心的な話題から逸れるが，一言付け加えておきたい。2011年12月に台北で，台韓日合同の自殺予防に関する情報交換会が開催され，筆者も出席した。韓国の自殺死亡率は人口10万人当たり31.5で，わが国の自殺死亡率を上回っている。韓国の精神科医が次のように語っていたのが印象的であった。「経済発展も民主化もある程度達成した。さて，韓国が次に未来に向かってどこに進もうとしているのか，具体的な将来像を見失っているのが実情である。それが自殺率の上昇と何らかの関連があるのかもしれない」。この発言はわが国にも当てはまるように思われてならなかった。将来に向けての漠然とした閉塞感も現在のわが国が直面している難題であり，依然として高い自殺死亡率と何らかの関連があることは，否定できないように思われる。

高橋祥友氏 1979年金沢大医学部卒。東京医歯大，山梨医大，UCLA（フルブライト研究員），都精神研を経て，2002年より防衛医大防衛医学研究センター教授。12年より現職。『思春期・青年期のうつ病治療と自殺予防』（医学書院）ほか，編著書・訳書多数。