【寄稿】

変わりゆく米国卒後研修
チーフレジデントの経験から

島田悠一（ベス・イスラエル病院内科／ジョンズ・ホプキンス大公衆衛生学修士課程）

　米国の卒後臨床研修は，今まさに変革期にあります。最近起こった多くの変化の中でも，「1年次研修医の連続勤務16時間制の導入」と「フェローシップ（後期専門医教育課程）応募時期の変更」は最も大きなものとして挙げられます。

　ここでは，米国の教育病院でチーフレジデント（初期研修医の管理・教育担当医）として働く中で垣間見ることができた米国卒後臨床研修の変化について，上記の2つを中心に，臨床現場での対応や研修医の反応を交えて報告します。

ACGMEが規定する無理のない研修環境

　米国の卒後臨床研修では，ACGME（卒後医学教育認可評議会）という第三者機関によって，表1のような規則が定められています。この規則を破ると非常に厳しい罰則や罰金が研修病院に科されます。当院にも最近査察が入ったのですが，査察員は夜勤チームを含む院内のすべての研修医と10分間以上面接し，規則に反しているところがないか聞き出していました。米国の研修医の勤務時間や入院・受け持ち患者数には規則が多くあり，それにより無理なく必要な研修を受けられる環境を確保しています。

表1　ACGMEによる規則の例（文献1より抜粋）

　研修医の疲労の蓄積に対して手厚く保護している米国の研修ですが，もちろん日本の初期臨床研修に比べ欠点もあります。具体的には，引き継ぎが多くなるため情報の伝え漏れが生じる，自分の下した臨床判断の結果を追いにくい，自分の患者さんはいつでも自分が診るという主治医としての責任感が育ちにくい，等が挙げられます。

16時間制への対応

　1年次研修医の連続勤務16時間制は，2011年7月から新たに追加された規則です。当院では，近くの大規模な市民病院が2つ倒産したことにより，入院患者数が従来の3－5割増しになったという事情もあるのですが，この変化に当院の研修プログラムがどう対応し，研修医の生活はどう変わったかについて紹介します。

1．完全ナイトフロート制の導入
　研修プログラムがまず採用した"策"は，ナイトフロート（NF）という夜勤専門チームを作ることです。ただ，このNFの研修医もACGMEの規則に則り週1日は休みを取らなければいけません。ここで着目したのが選択や外来の研修期間にある研修医たちでした。

　内科の1年次研修医は，3分の1を外来で（彼らは指導医の監督下に自分の外来ブースを持ち，卒業まで継続的に外来主治医として診療します），また年間1か月を選択実習に費やすことが決められています。そこで，平日と日曜の夜はNFチームが，また土曜日の夜は選択・外来期間中の研修医が勤務することで対応しました。

2．Attending Directed Serviceの導入
　NF制の導入で16時間制は遵守できたものの，入院患者数の増加に伴い表1の規則（5）と（6）に違反してしまう可能性が出てきました。これに対しては，新たに3つの病棟をAttending Directed Service（ADS）に変えることで対応しました。

　ADSとは，比較的軽症例に対してフィジシャン・アシスタントやナースプラクティショナーが日常の細かな診療を担当し，彼らを指導医が監督して治療方針を決定するというものです。これにより研修医の負担を減らすことができました。

3．研修医の反応
　この一連の変化に対する一年次研......