【寄稿】

直感的診断の可能性
DEM International Conferenceに参加して

志水太郎（カザフスタン共和国ナザルバイエフ大学客員教授）
松本謙太郎（National Medical Clinic Family Practice）
徳田安春（筑波大学附属病院水戸地域医療教育センター教授／水戸協同病院総合診療科）

決断時の「直感の重要性」

　われわれは今回，2011年10月に米国シカゴで行われたDiagnostic Error in Medicine（DEM）のInternational conferenceに参加した。本総会は，Society of Medical Decision Makingの分科会として4回目の開催となる。医療現場において重要なテーマとなる「診断エラー^1）をいかにして減らすか」，それがDEMで扱われる主なトピックだ。会場では症例を題材に検討が行われ，さまざまな認知エラーとその解決策が熱く議論された。

　数々のセッションのなかでも特に衝撃的だった演題は，Gary Klein氏の基調講演『What Physicians Can Learn from Firefighters』だった。Klein氏は医師ではなく心理学者であり，多分野の現場における決断に関する研究を通して，決断時の「直感（intuition）の重要性」を提唱している^2）。氏の講演のなかで最も印象的だったのが以下の式だ。

　一見当たり前のようにも見えるが，診断学の観点から重要な示唆をはらんでいると感じた。以下，この式より着想を得たわれわれの考察を述べる。

診断プロセスは2つの要素で構成される

　「臨床推論」と一般に呼ばれる診断のプロセスは，「Dual processes model」といい，ふたつの要素から成ると説明される^3）。ひとつは直感的思考（Intuitive process；System 1），もうひとつは分析的思考（Analytical process；System 2）である（表）。

表　直感的思考・分析的思考の診断プロセスの特徴

　直感的思考は，医師が豊富な臨床経験に照らし合わせた潜在意識下で行われる直感的メンタル・シミュレーション（intuitive mental simulation）に基づく診断であり，認知心理学ではヒューリスティックス（heuristics）とも呼ばれるものだ。具体的には，典型的な臨床症状・所見から診断をズバリ当てる「パターン認識」，またはヒューリスティクスと似た手法で迅速な診断を可能にする「クリニカルパール」などが該当する^4）。熟練した医師は，豊富な臨床経験から得意分野の「症候学」をマスターしており，それらのプロセスを経て，的確かつ迅速な診断を行うことが多い。Klein氏が強調するのも，この直感的思考である。弱点としては，経験に基づく直感，言わば直線的な思考過程故に，経験が未熟な場合には数々の認知バイアスの影響を受けやすいことが挙げられる。

　一方，分析的思考は，ロジカルで周到に準備されたフレームワーク（VINDICATEなど）やアルゴリズム，Bayesの定理（検査前確率と尤度比で検査後確率を求める方法），そしてネモニクス（mnemonics；AIUEOTIPSなどの語呂合わせ）などを利用して診断を詰めていく診断思考である。直感的思考に比べ，より論理的かつ体系的なアプローチのためにミスが少なくセーフティネットとして用いられる診......