医学界新聞

2012.01.02

MEDICAL LIBRARY 書評・新刊案内


《神経心理学コレクション》
ふるえ [DVD付]

柴崎 浩,河村 満,中島 雅士 著
山鳥 重,河村 満,池田 学 シリーズ編集

《評 者》宇川 義一(福島医大教授・神経内科学)

著者らの神経内科医としての豊富な経験がにじみ出た一冊

 今回,医学書院から『ふるえ[DVD付]』が,神経心理学コレクションの一つとして出版された。この題名のコレクションに,“ふるえ”を入れる出版社と河村満先生のセンスに感激するとともに,柴崎浩先生を著者に迎えられたことにも感謝する。柴崎先生は,私自身が若いころから目標としてきた先輩であり,自分が書評を書くことに躊躇する感じがあるが,せっかくの話なので光栄と思いお引き受けした。

 まずは本の題名に同感した。内容からすると,“不随意運動を10倍深く理解する”とでも言えるものなのだが,あえて“ふるえ”としている。患者は,ほとんどの不随意運動を,時には筋力低下の症状の一部を“ふるえ”と言って来院する。そこであえてこの題名にされたのではないかと推察する。このように,あえて一般的な言葉を題名に使われたことには,3人の著者の臨床家としての真摯さが表れているように私には感じられる。

 内容は,柴崎先生の貴重な臨床経験に基づくビデオを中心に,河村先生,中島雅士先生が鋭い質問をしていく展開になっており,3人の著者の神経内科医としての豊富な経験がにじみ出ている。ある程度の経験を有する神経内科医にとっては興味深い読み物という印象を持つ。そして,臨床神経学だけでなく,著者らの神経生理に基づく考察のレベルの高さが,内容をさらに濃いものとしている。加えて,序文にも書かれているが,その内容を最近の文献も含めてup dateしている。本文の内容の中で,著者の先生方を目標にしてきた神経内科の後輩として,感激・同感した点がいくつかあったので,それらを紹介して私の任務を全うしたいと考える。

 不随意運動の触診:一般的に不随意運動の診察では,患者をよく観察しなさいといわれる。その成果として今回DVDを伴った本が出版されたわけである。その上で,本文の何か所かで“不随意運動を触ってみてください,触れてみてください”という表現が使われている。これは,私も日ごろ実感していたことで,回診でも時々不随意運動の触診をしている。この手法は,特にミオクローヌスと振戦の区別に役立つ。先輩の先生方と同じことを自分が実感できていることに感激するとともに,これから神経内科医として育つ,若い先生方にぜひ不随意運動の触診をしていただきたく思う。

 不随意運動の複雑さ:不随意運動というと,多くの種類がありわかりにくく,親しみにくいというイメージが医師全体にあるとともに,神経内科医の中でもその印象があると考える。そのような中で,本書53ページ,図20に示された不随意運動を診る手順は,多くの初学者にとって役立つものと考える。わかりにくい概念を,まず大まかにとらえる指南といえるであろう。大まかにとらえた後で,一つひとつ詳しく診ていくことになるであろう。また,一連の記述の中で,不随意運動も随意運動と同様に,その内容の複雑さによって発生機序も考慮しながら診察していく姿勢にも同感した。ミオクローヌスが最も単純で,振戦が次にあり,その他舞踏運動,ジストニー,ジスキネジアなどが複雑になっていく。そして発生機序を考えると,単純なものほど運動のcommon pathwayに近いレベルで発生していて,感覚運動野や小脳が関与し,複雑な動きになると大脳基底核が大きく関与するという印象にも同感した。もともと正常の運動を起こす機序の破綻が原因で不随意運動が起きるのであり,正常運動生理を極めた著者だからこそ言える内容であろう。

 そして興味深いのは,不随意運動の中でも振戦とミオクローヌスの映像が多い点である。ある意味,単純で生理学的解析がしやすいこの2つの不随意運動の内容が増えるのは当然の帰結と考える。私自身が書いたある本の書評で,やはりこの2つの占める割合の多さを指摘されたことがあり,それを思い出した。

 どれかに当てはめずに記述したほうがよい:物事を知り始めたときには,それが何であるかを判断できることが重要で,判断したら解釈したと思ってしまう傾向は誰にでもある。同じことが不随意運動の診察でも起きる。患者を診て,その不随意運動に名前を付けたらわかったと考えてしまう。しかし,一人の患者にある不随意運動は一つではないことも多く,さらに今までに記述のないものかもしれない。そこで,十分納得できないときは,無理矢理何かに当てはめるのではなく,その内容をよく記述し,ビデオに撮っておくことを推奨している。これも同感で,無理矢理当てはめるのはやめるべきである。しかも記述では十分伝わらないこともあり,ビデオ撮影が重要であろう。このことは,以前私が所属した東大神経内科の教授であった金澤一郎先生からも教えられたことである。皆さんも肝に銘じてほしい。

 最後になるが,不随意運動の本の中に肢節運動失行が含まれている点が,特徴の一つである。河村先生,中島先生の意向であろう。確かに,しばしば不随意運動と失行の区別が難しいことがあり,興味深い企画と考える。

 ビデオという手段がない時代には,職人芸として“見て学べ”と言われてきた内容を,DVDのおかげでこのように出版物として後世に伝えられる時代になった。神経内科の初学者には少し難しいがためになり,経験を積んだ神経内科医には深みのある,非常に優れた本になっていると判断する。ぜひ,DVDを観ながら通読していただきたい一冊である。

A5・頁152 定価5,460円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-01065-8


大腸肛門病ハンドブック

辻仲 康伸 監修

《評 者》土屋 周二(横市大名誉教授)

エキスパートの知見を提供する集大成

 本書は簡便なガイドブックというより,この分野の全体を網羅した成書である。ご承知のように大腸と肛門は密接な関係があり,この両者を一体とした知識と技術を基にした専門的な医療が求められる。近代,欧米ではそのような視点から水準の高い施設がつくられていったが,わが国では少し遅れ1970-80年代ごろから各地にセンター的施設が創設され,優れた実績を挙げている。またオーストラリア,アジア諸国地域にも欧米の一流施設に比肩するものができ,その水準も高い。有名なGoligherの名著は既に1961年に刊行されたが,その後世代が代わり,内容を新たにした成書が内外で次々に発刊されている。

 本書の監修者である辻仲康伸氏は,外科,特に大腸肛門病について修練と研究を積まれ,評者の現職時代には大変に教えられるところが多かった。そして高い志を持って大腸肛門病専門の施設を開設されたのである。約20年が経過した現在では大規模な真の意味での大腸肛門病センターとなり,多数のエキスパートとともに活動されている。

 本書の一つの特徴として多数の執筆者がかかわっているにもかかわらず,記述に不統一性がないことが挙げられる。主要部分は辻仲氏自身が直接執筆され,他の部分は辻仲病院にスタッフとして集っているエキスパートによるものであるが,監修者の理念や思考がすべてに行きわたっている。また治療効果の評価や適応の選択などは豊富な自験例による検証がなされており,あいまいさがない。一方,局所解剖,内視鏡検査,MRIその他画像診断などについてはわが国の名だたる専門家が担当され,斬新な知識を惜しみなく提供されているのは心強い。本書の序文には,この教科書のゴールは臨床で活躍する外科医,消化器科医,肛門科医の方々の日々の疑問を解き,大腸肛門病の専門医を志す若手医師には正しい指針を示すことである旨が述べられているが,この目的に十分合致していると思う。

 全体として記述は明解で,図表,写真は豊富でこの上なく鮮明である。各章は旧来の成書にみられた一般的な事項の羅列とは異なり,重要な点を余さずはっきりと示しており,実際に診療を進めるために役立つ場合が多いだろうと思う。新しい視点から他の大腸疾患では機能性疾患などについても解説し,余すところはない。

 症例が多い肛門疾患についてはかなり重点が置かれ,現在行われている有用な治療方法について詳述されており,さらに最新の方法も批判的な視点を含めて紹介されている。専門家の陥りやすい独善性や執着のようなものはなく,辻仲氏の進取の気象や優れた判断力が随所に垣間見られ感慨深いものがあった。

 辻仲氏は国際的にも活躍されているが,親交のある米国の指導的専門学者,S. D. Wexner教授が現時点での大腸肛門病学の問題点や展望を述べた章は貴重である。辻仲氏自身もまた,序論でこの方面の医学の沿革と展望を詳しく示しており,ある種の意気込みが感ぜられるのは評者だけではあるまい。

 本書は大腸肛門病学を志す方,これに関心のある方の座右の書としてぜひお薦めしたい。

B5・頁392 定価12,600円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-01342-0


認知行動療法トレーニングブック
短時間の外来診療編 [DVD付]

大野 裕 訳
Jesse H. Wright,Donna M. Sudak,Douglas Turkington,Michael E. Thase 著

《評 者》尾崎 紀夫(名大大学院教授/精神医学・親と子どもの心療学)

認知行動療法の適応範囲を一般臨床現場へと広める意欲に満ちた1冊

 本書は,認知行動療法トレーニングブックシリーズ3冊目であり,1冊目は認知行動療法全般の入門編,2冊目は認知行動療法の適応となる主要な各精神疾患(統合失調症,双極性障害,難治性うつ病)の手法が概説されている。前2冊によって習得した認知行動療法(本書の中では「伝統的」と称されており,1コマ45-60分)を基に,一般臨床現場,すなわち比較的短時間の診療時間内でも実施可能な認知行動療法(「簡易型」と称されており,1コマ15-30分)を提唱して,認知行動療法の適応範囲を広めようという意欲に満ちた1冊である。

 前2冊を読んで,「伝統的認知行動療法」に習熟し,「お作法」をわきまえた上で「お作法を崩した簡易型認知行動療法」に進むのが本来であろう。さもなければ,「簡易」がともすれば「ファストフード」となる危険性もある。しかし,本書の前半1-4章で,「伝統的認知行動療法」と比較した「簡易型認知行動療法」の特徴や方法論が詳述されており,この部分を熟読すれば,「前2冊を省いてもよいのでは」という誘惑に駆られる。しかし,著者・訳者の労を考えれば,そのような「手抜き」は厳に慎みたい。

 著者たちの,認知行動療法の適応範囲を拡大しようという意欲は,5章以降の各論からも強く感じられる。例えば,「アドヒアランスの向上(5章)」「絶望感と自殺念慮を治療する(8章)」「再発予防(16章)」など,精神疾患の種類によらず,あるいは精神疾患の有無にかかわらず,臨床家がアプローチする必要のある項目立てになっている。

 また,「アドヒアランスの向上」や「ライフスタイルを変える:健康的な習慣を確立する(14章)」といった項目名からも推し量れるように,「簡易型」は,「伝統的認知行動療法」に比すると,認知的技法より,行動的技法の比重が高い。行動的技法が重視されている点は,認知の再構成に逡巡するところのある臨床家には,より取っつきやすいのではないであろうか。

 さて,本書を読んだ,本学医局の精神療法家,木村宏之が以下の点を指摘していた。「『伝統的』から『簡易型』という流れは,かつて精神分析でも生じた。週4回以上の寝椅子を用いた精神分析で得られた臨床知見は,その形を『簡易型』に変えた精神分析的精神療法や力動的精神療法の中で生かされていった。『伝統的精神分析』は,その適応からしても多数の患者に提供されることはない。しかし,より広い適応を持つ『簡易型』の精神療法は,より多くの患者に対して提供され,少なからず治療効果を上げている。認知行動療法にも同様の流れが生じているように思う」。

 精神療法は,おのおのの技法の差異に拘泥する場合がある点を,残念に思っている。「簡易型」の中に含まれる,すべての精神療法に共通の治療的視点を本書から感じ,精神療法そのもののお作法を学ぶことこそ,本書の効用ではないだろうか。本書の出版をきっかけとして,今後,「簡易型認知行動療法」の臨床的な有用性が検証され,よりよいものとして,臨床現場に広まることを期待するものである。

A5・頁416 定価12,600円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-01233-1


介助にいかすバイオメカニクス

勝平 純司,山本 澄子,江原 義弘,櫻井 愛子,関川 伸哉 著

《評 者》谷 浩明(国際医療福祉大教授・理学療法学)

リハビリテーションの基礎と臨床の間に橋をかける本

 昔から基礎と臨床の間にはお互いが越えられないと思い込んでいる川がある。それは,研究者は臨床で蓄積されたものの科学的根拠に,臨床家は研究結果の実効性に,それぞれ疑問を投げかけるといったステレオタイプだが,その間にうまく橋をかけるのは意外と難しい。

 勝平純司氏は,こうした軸のちょうど真ん中あたりの座標に身を置くユニークな研究者である。氏はリハビリテーション分野における臨床の専門家ではないが,バイオメカニクスの世界にいながら,これまで多くの学生や臨床家と,医療・福祉にかかわるさまざまな動作の解析を行ってきている。その勝平氏が,山本澄子・江原義弘・櫻井愛子・関川伸哉の四先生と共同で執筆,上梓した本が,この『介助にいかすバイオメカニクス』である。

 バイオメカニクスは人間の運動メカニズムを解明するための一つの道具だが,物理学になじみの薄い人間にとっては敷居が高いという印象がある。この本では,そうした初学者の理解の助けとなるよう「バイオメカニクスの基本事項」という章を最初に設けて,重心,床反力,モーメントといった概念の説明を行っている。この基本事項を基に,さまざまな動作を読み解く試みが2章以降に展開されている。こうした構成は,自らが文系の出身でバイオメカニクスを理解するのに苦労した氏ならではの配慮だと思われる。

 具体的には,立位と歩き始め,立ち上がり/座り,歩行,階段昇降動作,持ち上げ・移乗動作,車いすといったものが取り上げられている。既に豊富な経験を持つ臨床家でも,自らの持つ介助技術の意味を改めて納得するような内容である。また,それだけでなく,経験の浅い介助者に対して,その方法を教える際の助けにもなるだろう。

 階段昇降動作におけるモーメントによる説明などは,現場の人間が今の技術をさらに進歩させるための材料が散りばめられているとも言える。歩行に関しても,一般的な歩行の読み解きに次いで,福祉用具やさまざまな道具を用いた歩行の特徴,最終的には患者の歩行練習の介助といった流れがある。

 ここには,バイオメカニクスをメカニズム解明の道具として用いながらも,そこで満足することなく,その道具を実践の場面にどこまで広げていけるか挑戦しようとする意図が感じとれる。このことが本書を,単なるバイオメカニクスの解説本以上のものにしている。まるでミステリーを読むようなこの面白さに強い説得力が伴うのは何故なのか。それは,勝平氏自身が測定してきた膨大なデータとその解釈の能力に基づいたものであるからだということは論を待たない。

 ジョゼ・モウリーニョを,現代サッカーにおける名監督の一人と数えることに異を唱える人はいないだろうが,彼はプロ選手としての経歴がない。基礎と臨床の川にいとも簡単に橋をかけるこの本は,臨床家としての経験を持たない勝平氏が,リハビリテーションのモウリーニョであることを知らしめるに十分なものだと言える。

B5・頁216 定価4,095円(税5%込)医学書院
ISBN978-4-260-01223-2