新春随想
2012

がん対策推進基本計画――新たな5か年に向けて

　がんは1981年以来わが国の死因の第1位を占め，国民の半数ががんにかかり，3分の1が死亡している。これを背景に，2006年に「がん対策基本法」が成立し，2007年4月の施行となった。この法律の基本理念は，(1)がんの克服をめざし，がんに関する専門的，学際的または総合的な研究を推進するとともに，がんの予防，診断，治療などに係る技術の向上，その他の研究などの成果を普及，活用，および発展させること，(2)がん患者がその居住する地域にかかわらず等しく科学的知見に基づく適切ながんに係る医療を受けることができるようにすること，(3)がん患者の置かれている状況に応じ，本人の意向を十分尊重してがんの治療方法などが選択されるようがん医療を提供する体制の整備がなされること，とされている。この法律に基づき，2007－2011年度の5年間の「がん対策推進基本計画」が策定・実行されてきたが，第1期は2012年3月をもって終了する。

　厚生労働省は，2010年6月に第1期基本計画の中間報告書を公表したが，それによると全体目標の一つの「10年でがんの年齢調整死亡率（75歳未満）を20％減少する」としたことについては，おおむね目標どおりに進んでいる。

　一方，もう一つの全体目標である「すべてのがん患者及びその家族の苦痛の軽減並びに療養生活の質の維持向上」において，量的な目標についての計画は進んでいるものの，苦痛や療養生活のいわゆる「質」の面については，いまだに指標の設定さえも明確にされていない。

　がん患者があらゆる時期に経験する身体的苦痛や精神的苦痛を軽減することは患者や家族の願いであり，医療者には科学的な視点に立った対応が求められる。協議会の意見としても，適切で測定可能な指標を早期に設定することの必要性が強調されている。

　次期計画では，種々の領域において形式的な数値で表される「量」よりも，「質」を表すことのできる指標を定め，その実行をめざすことが重要だろう。

移植医療のこれから

　改正臓器移植法が施行され1年有余が経過した。法改正は臓器不全のため移植を待ち望んでいた多くの患者にとって悲願とも言えるものであった。思い起こせば1997年に臓器移植法が制定されたが，極めて限定的なものであった。それは臓器不全との絶望的な闘病生活を強いられてきた患者にとって，いちるの希望をもたらすものではあったが，年間10件前後の臓器提供では，その恩恵に浴する患者は極めて少数にすぎないという厳しい現実には変わりなかった。

　この半世紀の医学の進歩により，臓器移植の成績は飛躍的に向上した。しかし，わが国においては，治療法は存在してもその治療を受けられないために多くの患者が生を奪われていった。医学・医療の大きな目標のひとつは，治せるはずの患者を確実に治すこと，治せない疾患をやがては治せるようにすることであるはずではないだろうか。

　臓器移植法の改正で，本人の意思が不明でも家族の書面による承諾により，脳死後，臓器の提供が可能になった。移植を待ち望む患者にとっては大きな福音と言えよう。2010年7月の改正法施行以来69件（2011年12月1日時点）の尊い，善意による臓器の提供が行われ，多くの生命が救われ，健康を取り戻している。しかし，それでもなお多くの患者が移植を待ち望んでいることに変わりはない。臓器提供を増加させ，一人でも多くの患者を救うためには，社会の移植医療への理解・信頼の確保，提供施設の負担軽減など，課題が山積している。さらに生命の大切さ，尊厳について，特に次世代を担う若い世代への啓発が重要だろう。

　現代ほど生命の尊厳が軽んじられている時代はないだろう。自殺，虐待，いじめ，テロ，戦争，飢餓，災害などのため，「救えるはずの多くの生命」が失われている。生命は有限であり，一度限りのものである。だからこそかけがえのないものであろう。またどの生命にも必ず終わりがあり，生の終わりに際しての選択肢のひとつとして臓器の提供があり得る。より普遍的な，生命の根源にかかわる問題として，終末期医療，延命治療，尊厳死などの問題とともに，臓器提供について考え，話し合い，自身の意思を表示する運動を進めたいと考えている。今生きている生命を大切にし，治せるはずの，救えるはずの多くの生命を救うために。

団塊の世代の老後を考える

　団塊の世代の代表（1947年生まれ）が2012年に65歳を迎える。この世代の多くはサラリーマンで，これを機に会社との縁が切れ，住まいのある地域を中心とする生活に移行するだろう。そして，2022年には彼らも後期高齢者となり，日本の後期高齢者は激増する。これが主に大都市圏のベッドタウンで起こるのである。

　あえて悲観的なシナリオから述べる。「生活不活発病」という言葉があるように，やがて彼らは家に閉じこもりがちとなり，多くの人が要介護となる。と同時に，大都市圏の急性期病院は入院患者急増で機能停止する。一方，残念ながら日本は増税に失敗し，社会保障が拡充できず，多くの高齢者は地価の安い遠隔の地に追いやられ，孤独死が増える。そんな暗い社会になる恐れがある。もちろんこんなことがあってはならない。

　東京大学高齢社会総合研究機構では，首都圏ベッドタウンの典型である千葉県柏市で，「柏プロジェクト」に取り組んでいる。高齢者は地域で生きがいを持って就労でき，人と人との触れ合いを楽しんで，できる限り元気でいてほしい。たとえ弱っても，在宅医療を含めた24時間在宅ケアシステムの下で，地域内に整備された高齢者向け住宅も活用して，住み慣れた地域で安心して住み続けてほしい。そんな地域をめざすものだ。全国に普及するには増税の国民的コンセンサスを取り付け，社会保障にさらに財源を投入することも不可欠だろう。

　超高齢社会は，経済が急速に発展したことに伴い生じるものと言える。それが暗いものになるとしたら，「戦後の経済発展とは一体何であったのか」ということになりかねない。日本の経済発展を支えてきた団塊の世代が，営々として獲得した自分の住まいのある地域で，子どもたちとも交流しながら安心して老いることのできるシステムがつくれるか。この世代が後期高齢者になるまでの今後十数年間が日本の一つの歴史的な勝負時と言える。

新年のご挨拶――大震災2年　元旦

　新年，明けましておめでとうございます。

　今年はかつてない「政治の年」になる予感がいたします。震災と津波，原発事故からの復旧・復興，野田政権が表明したTPP「事前協議」への参加，増税と社会保障改革など，政治のウェイトはますます高まっています。

　政治には長い年月をかけて培われた「流れ」があります。日々のトピックに目を奪われ，政府の流す情報に一喜一憂するばかりでは，流れを読み誤りかねません。そこで，上質の現代政治史を学び直すことが大切になってきます。といっても，忙しい医療従事者が専門書を読み解く余裕はなさそう。まずは一般向けの新書本が手引となりましょう。

　例えば，ノンフィクション作家・山岡淳一郎氏が立て続けに出版した『国民皆保険が危ない』（平凡社）と『原発と権力――戦後から辿る支配者の系譜』（筑摩書房）。いずれも現代日本の重要テーマを政治の流れに沿って解説した好著です。

　『国民皆保険が危ない』は，明治維新後，医師・後藤新平の奮闘で「疾病保険法」が論議され，「国民健康保険」が生まれたこと。そして戦後，GHQ改革を経て，国保を「最後の砦」に国民皆保険が達成された経緯を詳述しています。「日本の宝」と呼ばれる皆保険が「無保険者の増加」，加えてTPPなど「医療市場化の圧力」，これら「内と外」ふたつの大波で解体の危機に瀕している状況が，医療現場のドキュメントを通じて赤裸々に記されています。

　『原発と権力――戦後から辿る支配者の系譜』は，歴代政権がなぜ原発を推進してきたかを解き明かします。権力者にとって，原発には「光と影」ふたつの魅力があります。光とは電力大量供給による経済発展，影は核兵器開発にかかわる技術蓄積です。戦後，政治家たちは再軍備の魅力に引き寄せられるようにして原子力予算を成立させ，原発を導入しました。石油ショックを経て，エネルギーの多角化が叫ばれ，原発は右肩上がりで増加。その流れを断てるのか否か。本書は日本国の岐路を明確に描いています。

　政治の年，今一度，現代史の底流を知ることから新しい年を始めるのはいかがでしょうか。

小児がんの子どもと家族にとっての夢の病院

　病気になったのだから我慢するのは当たり前。古い日本の考え方だと思います。

　「おいしいご飯が食べたい」と言った子どもに，「病院でおいしいご飯が食べられるわけないやろ」と言い返したお母さんがいらっしゃいました。「おいしいご飯を食べてはいけない」なんていう食事制限はありません。

　「隣のお友達がしんどいから，あなたも静かにしなさい」と5歳の子どもに怒っているお母さんがいました。「大声を出してはいけない」なんていう行動制限はありません。大声で歌えば，ストレス発散になります。大声で笑えば，免疫力も上がると言われています。

　親は自分の子どもが病気なら，泣きたいときもあります。でも子どもの前では笑顔でいたい。子どもから離れられないから泣けない。「付き添いの親が泣いてはいけない」なんていう教育指導はありません。

　子どもが病気になった悲しみを，夫婦で共有し，今後のことを夫婦で話し合いたいこともあります。お母さんは，付き添いベッドで子どもの付き添い。お父さんは面会時間が終わった後に仕事から帰宅し，自宅でご飯を食べて眠る。「夫婦で話しあってはいけない」なんていう規制はありません。

　ある日突然，お兄ちゃんが病院から帰ってこなくなりました。お母さんもほとんど帰ってきません。お父さんもお母さんも，お兄ちゃんの心配をしています。お兄ちゃんは頑張っている。だから私も頑張って，寂しい気持ちを我慢しなければならない。お兄ちゃんは，そんな妹の心配ばかりしていました。「お兄ちゃんが小児がんになったら，妹も孤独に耐えないといけない」なんていう法律はありません。

　小児がんの治療には長期入院が必要です。つまり病院は治療をするだけではなく，生活をする場所にもなります。闘病中の子どもや家族の頑張りを本当に心から応援してくれる病院，それが私にとっての夢の病院――夢の病院は家です。

超高齢社会型チーム医療をめざし，働き続けられる職場づくりを

　2011年，私はまさに全速力で駆け抜けた。6月の通常総会で日本看護協会の会長に就任するやいなや，次々と立ちはだかる緊急課題に向かって，走りながら考え，決断し，また走りながら進む毎日。それほど医療・看護を取り巻く政策の動きはスピードが速く，約64万人の会員を持つ日本看護協会という巨大な職能団体の責任は重い。社会的な期待も大きいと感じている。

　今，医療界全体が最優先課題として取り組むべきことは，2025年問題に象徴される少子・超高齢・多死社会における医療提供体制の在り方である。政府は「社会保障・税一体改革」を打ち出しており，病院・病床の機能分化，専門職種間の連携と役割分担，在宅医療の充実など，制度改正に着手し始めている。団塊の世代が75歳の後期高齢者を迎え，受療率が過去最高になる2025年は，18歳人口が確実に減少し，限られた医療従事者で，安全に質の高いケアを提供していかなければならない。要となるのは「チーム医療と役割拡大」だ。その先陣を切って議論されている「看護師特定能力認証制度骨子（案）」は，2011年11月18日に提案された。すでに特定看護師（仮称）業務試行事業が全国20か所で始まっている。指導に当たっている勤務医からは「治療と生活の両面から患者を判断しケアできる」と評判も上々だと聞く。前向きに積極的な議論をしていきたい。

　一方，医療の高度化・重症化，在院日数短縮が，看護職の労働環境をより一層厳しいものにし，離職率はなかなか下がらない。夜勤ではほとんど休憩・仮眠をとることができずに，深夜業務中に襲ってくる睡魔と闘う労働実態では，注意力や作業能率が低下し，重大な医療事故につながりかねない。夜勤は欠くことのできない勤務だからこそ，安全で健康に配慮した勤務形態を確立することが，これからのマンパワー対策の戦略であろう。

　昨年，厚労省は「看護師等の『雇用の質』の向上に関する省内プロジェクトチーム」による労働改善の報告書を公表，関係5局長連名通知が都道府県知事宛てに発出し，具体的な取り組み方策を示した。厚労省内でも異例の取り組みだ。現在，各都道府県の労働局が中心になって「企画委員会」が設置され，病院団体や県看護協会などが構成メンバーとなり，看護職の労働課題を共有し連携を強化している。戸惑っている病院経営者も多いと聞くが，全国140万人の看護職の働き方が変われば，医療界全体への波及効果も大いに期待できよう。

　山積する課題に取り組むには，1にも2にも体力が勝負だ。私の健康法は毎朝の1時間ウォーキング。出張先でも，びっしり汗をかきしっかり歩く。体力・気力を充実させ，昇り竜のごとく，2012年も目標に向かって駆け上がっていきたい。本年もどうぞよろしくお願いいたします。

「ことばを話せても伝えられない」障害に取り組む

　わが国で言語聴覚障害がある人々への専門的対応が本格的に始まってから約半世紀が経過しましたが，この間の臨床状況の変化と理論・技術の進歩には目覚ましいものがあります。私が専門とする失語症の言語治療では病態と回復メカニズムに関する研究が進み，発症後1年以上経過した慢性期であっても障害構造に応じた治療を構成するならば言語の回復が得られる例の多いことが示されています。

　現在，私は失語症に加えて，「ことばを話せても伝えられない」障害への理解と研究を急ぐ必要があると考えています。これは，言語機能に問題はないが言語を場面に適切に用いることができない語用論的障害であり，初期の認知症，脳外傷，右脳病変，アスペルガー症候群などにみられます。この障害には感情や他者の心の理解，社会的認知，知的機能などの問題が複雑に絡み合っており，その全貌はまだ明らかでありません。特に人口の23.1％が高齢者であるという超高齢社会を迎えた今日，認知症患者が言語やコミュニケーションにどのような問題を持つかを科学的に究明し，根拠に基づいた専門的支援方法を開発することは大きな課題です。

　このようなコミュニケーション障害への対応を急ぐべきと考えるきっかけとなったのは，昨年3月11日に起きた東日本大震災です。震災とそれに続く津波で多くの方々の命と生活が奪われてしまいましたが，そのなかには認知症高齢者が多数含まれていたと考えられます。またその後の避難生活は，このような人たちや家族にとって大きなストレスであったと思います。これらの人々は単語や文は話せるため，コミュニケーションに問題がないと誤解されやすく，不適切な扱いを受けることが少なくありません。しかし，感情や意思形成に問題があり，言語によって意図や真意を伝えられない状態はコミュニケーション障害の一つであり，専門的支援を必要とします。

　「ことばを話せても伝えられない」障害の構造は複雑であり，研究は緒についた段階ですが，志を同じくする仲間と共にひもといていきたいと思っています。

東日本大震災，これから保健師が担うもの――ともに生きる/共生に依拠する活動

　「住み続けている住民がいます。私たちが逃げるわけにはいきません」「発災時は新生児訪問中でした。ママと乳児を守るくらいしかできなかった」――住民に寄り添い続けてきた被災地保健師の言葉である。

　2011年3月11日14時46分，国内史上最大規模の大震災が東日本を襲った。直後の集団避難や複数自治体の同時避難，住民基本台帳や介護保険・レセプトの喪失など壊滅的な被害を受け，人々の動きが把握できなかった。また大津波に起因する東京電力福島第一原子力発電所事故により，福島県民は，故郷を離れ，近隣とのつながりも途絶えただけでなく，高い放射線量と行動制限，水道水の飲用規制，農作物の作付け規制，酪農・家畜の遺棄など不自由・苦難・苦悩を抱えることになった。破壊的な被害を受けた市町村では，がれきの撤去のめども立っていない。要するに，2012年1月現在，いまだ厳しい現在進行形なのである。

　全国の保健師が，発災直後から国の要請に準じ，輪をつなぐように現地入りしている。多くの派遣保健師が，家庭や子育てを調整し，自ら志願されたと聞く。被災地の保健師なども，初期は不眠不休で疲労困憊にもかかわらず，持ち場を放棄しない責任感の強さを発揮した。

　災害初期，基礎自治体には，住民の安全確保と二次被害防止の責務がある。初動期が過ぎれば，徐々に復旧・復興にも関心を広げていく。地域性を活かした復興計画は，その地域に住まう生活者の意向を基本に置くことが不可欠であり，住民や地域に根ざした地区活動を行う保健師には，初期から復興期にかけて，質を変えて切れ目なく関与する役割がある。

　10か月に及ぶ支援を通じて，共通に得た教訓があろう――思考停止に陥りやすい有事には，平時にできていたことをすることで精一杯であること，平時の人と人とのつながりが有事に問われること，そして共に恐怖を味わい，傷ついた住民の真のニーズは平時以上に潜在化しやすいことである。つまり，有事を平時から切り離してシミュレーションするのではなく，日々当たり前に粛々と公衆衛生活動に勤しむことが何より大切だということである。

　避難生活の長期化は，避難者を精神的ダメージ，喪失の悲哀感や絶望感など，強いストレスにさらす可能性もある。支援を一言で述べるのは難しいが，復興の槌音を響かせる日に向かって一歩一歩，共にあること，共に生き続ける土壌を育むといった共生の文化を含んだ支援であらねばならないことを肝に銘じて新たな年を迎えよう。

闇を払う光へ向かって

　「光ァ人の世の闇ィ照らしてだったのに，闇に住む人ァその事に気ァ付かねァでだったんだ（光は暗闇の中で輝いている。暗闇は光を理解しなかった）」（山浦玄嗣訳，ケセン語訳新約聖書「ヨハネによる福音書」一章五節）。

　この判じ物のような言葉は何を意味するのだろう。光が輝いているのなら，もはや暗闇などないはずなのに，なおも暗闇は光を理解しなかったという。

　いや，そうではあるまい。どんなに太陽が明々と照っていても，人は絶望という暗闇に沈み込んでしまうことがある。闇にとらわれた人は自分を包んで輝く光に気付くことができなくなる。

　大地震と大津波に襲われ，かろうじて命を儲けたものの，故郷はがれきと泥濘の野と化し，多くの仲間が死んだ。そして冷たい雪がその上に降り積もった。電気もなく水もなく食料も不足し医薬品も底をついた。それでも必死に頑張った。患者さんたちと励まし合い，慰め合って，暗く悲しい日々をできるだけ陽気に生き抜いた。

　気が付いたことがある。闇とは何か。それは目を閉じることである。閉じた目に見えるのは暗いまぶたの裏側だけだ。そしてそれは自分自身だ。人は自分だけを見つめると闇に沈む。目を閉じている人には，外にどんな明かりがあっても見ることができないからだ。

　目を開けると人の心は外に向く。どんなにつらい現実でも，しっかりと目を開けて，自分の周りを見よう。すると自分のなすべきことが見えてくる。

　人間は神様の道具なのだ。この人の世を幸せな世界に仕上げるための道具なのだ。自分は金(かな)槌(づち)なのか，鋸(のこぎり)なのか，鉋(かんな)なのか，鑿(のみ)なのか。どうぞ神様，教えてください。私のなすべきことを教えてください。祈りの向こうに進むべき道が見え，生き生きとした命の喜びが輝くはずだ。がれきの向こうに新しい年の輝く光を見つけよう。