【座談会】 プライマリ・ケア医から専門医まで， パスをつないで"発作ゼロ"のゴールへ てんかんの診療連携を考える

中里信和氏（東北大学大学院教授てんかん学）＝司会 成田徳雄氏（気仙沼市立病院脳神経外科科長） 赤松直樹氏（産業医科大学准教授神経内科学） 白石秀明氏（北海道大学病院小児科）

　日本におけるてんかんの有病率はおよそ1％。その多くが，適切な診断と治療で発作を抑制できると言われる。一方で日本てんかん学会の認定医（臨床専門医）は349人，総合的なケアを手掛けるてんかんセンターは国内に5施設のみ。質の高い治療を誰もが享受するためには，人材育成や専門医間の連携強化のほか，約8割の患者の診療を担うプライマリ・ケア医との情報共有と連携が喫緊の課題となる。てんかんに携わるすべての医師がパスをつなぎ，“発作ゼロ”というゴールをめざす――本座談会ではてんかん医療の理想形を展望するとともに，実現に向けた方策を議論した。

人材育成とセンター化が急務

中里　まず皆さんから見た，てんかん診療の現状と課題について教えていただきたいと思います。

　赤松先生，欧米ではてんかんは主に神経内科医が診る体制が整っていますが，日本でも，てんかんを診る神経内科医は増えているのでしょうか。

赤松　現状ではまだまだ少ないのですが，私の世代あたりから，米国などで専門教育を受けててんかんをサブスペシャリティとする神経内科医が少しずつ増えています。本年4月からは当院にも，助手と大学院生のほか，3か月間限定ながら脳波を勉強したいという後期研修医が入り，後進の育成をようやく始められるようになりました。

中里　3か月学ぶだけでも全然違いますよね。

赤松　ええ。脳波は既に完成されている学問のせいか，若い人は興味を持ちにくいようですが，臨床では確定診断につながる非常に有用なツールとなりますので，きちんとマスターしてほしいと思っています。

　脳波のモニタリング・ユニットも当院には1床しかないので，本当は東北大病院のように増床したいのですが，なかなか難しいですね。

中里　当院のユニット数は，てんかん科4床と脳神経外科2床ですが，欧米のてんかんセンターでは10床，20床単位で稼動させています。実はそのほうが，病院経営面におけるメリットも大きいのです。24時間体制で脳波をチェックするには検査技師が7－10人は必要なので，1床だけでなく10床を並列してモニタリングすれば，格段に効率がよくなる。特にDPCを導入している大規模施設なら，プラスになることが多いです。当科も，経営的には悪くないんですよ。

成田　スケールメリットがあるということですね。

白石　採算が取れるという証左があれば，増床の動きが広がりますよね。

赤松　実は韓国も，約10年前までは日本と同様の状況でしたが，国家政策としててんかんセンターを設立し，神経内科医と患者を集め，手術も集中的に実施する体制を整えた結果，急速にてんかん診療がレベルアップしたと聞きます。やはり日本にも，そうした施設が20程度は必要でしょうし，私たちがその先導役になりたいと考え，活動しているところです。

中里　人材を育てるとともに，包括的な治療ができるセンター作りが必要だということですね。

小児のてんかん診療システムがかかえる課題

中里　白石先生は，北海道という広い地域で小児のてんかん診療に携わっておられます。どのような診療体制で臨んでいるのですか。

白石　函館・帯広・釧路・旭川・江別の5地域には本学出身の小児神経専門医が常勤しています。加えて，当院の小児神経グループの常勤である私と非常勤の医師3人，大学院生3人で手分けして，10施設ほどで専門外来を開設しています。道内の札幌医大，旭川医大の先生方とも密に連携をとっており，何とか北海道全域を網羅的にカバーしようと，努力しているところです。

赤松　成人のてんかん診療に比べると充実した診療体制ですね。

中里　確かに小児に関しては，九州など他の地域でも，一定のレベルを保ったてんかん診療ができていると聞いています。その理由はどこにあるのでしょうか。

白石　小児科にはもともとジェネラリスト志向の医師が多いですし，特に本学は小児科の規模も大きく，全分野を網羅的に診ることを是とする気風があります。小児科専門医を取得するまでの5年間で，神経疾患を診ないことはありません。また，北海道という地域性もあり，へき地で1人で当直しているときにどんな疾患の患者さんが来ても，必ず初療はできるようになろうという考え方が，伝統的にあることも大きいですね。

中里　難治性の患者さんがいた場合，その地域の専門医が診た後，大学に引き継がれるのですか。

白石　ええ。当院でも常に1－2人の患者さんを抱えていてモニタリングが必要な状況ですが，ある程度落ち着いたら，また地域に戻ってもらいます。

中里　理想に近いシステムだと思います。

白石　ただ，新医師臨床研修制度が始まり，独自に研修する若い医師が増えてきたこともあり，必ず最初は自分で診て，評価してから専門医に診せるという気風が育ちにくくなっていると感じています。責任感を持った医師がいなくなると，理想的な診療体制もいずれは崩壊してしまう。今後の見通しは少し不透明かもしれません。

　また，患者さんがある程度成長すると，小児科から内科や精神科へと引き継がなくてはなりませんが，引き受けてくれる医師がなかなかいないことも大きな問題です。

中里　いわゆる“キャリーオーバー”ですね。

白石　ええ。薬をきちんと飲めばコントロールできる患者さんに関しても紹介先がないのですから，まして複合障害のある患者さん，例えば寝たきりで，かつてんかんを持っている方などは，引き受け先が本当に見つからないのです。地方ではなおさら，その傾向が強いです。

中里　知的障害がある場合も同様ですね。こうしたキャリーオーバーは，全国的に問題になっていることです。

白石　最近では地方の外来診察で，成人の患者さんに「今後も，小児科で診ますから」と言わざるを得ないことが多くあります。こうなると，小児神経科医がいくらいても足りません。

「てんかんの薬はメガネのようなもの」

中里　成田先生は脳神経外科のご出身ですが，地域のプライマリ・ケア医としててんかん診療にかかわってこられました。東日本大震災では宮城県の災害医療コーディネーターとしてご活躍されましたが，震災後，てんかん患者さんは，どんな状況に置かれたのですか。

成田　3月11日から4月末の段階で，当院に入院した脳疾患の患者さん71人のうち，8人がてんかんでした。もともとてんかんがあって，薬が飲めないことで症状が悪化し入院した方が6人，あと2人は，脳卒中の後遺症のみだったのが，震災後初めててんかん発作を起こして来院されました。断言はできませんが，栄養状態も環境も悪いなか，全身状態の悪化に伴って，けいれんが起きやすい状況があったと思います。

中里　気仙沼以外の宮城県内の救急病院でも，震災後にけいれんの頻度が増えただけでなく，初めてけいれんを起こして救急車で運ばれた人が結構いたそうです。

　“地域密着型のプライマリ・ケア医”という立場から，てんかんを診る上で難しいと感じておられることはありますか。

成田　私がいつも悩んでいるのは，患者さんをどのタイミングで専門医に送るか，という点です。大きな全身けいれんが多ければ何とかしようと思いますが，小さい発作だとつい「まあ大丈夫かな」と考えてしまいがちなんです。

中里　治療のゴール設定が甘いと，専門医に送る必要性を感じにくいということですね。

　確かに，「うちの患者はだいたい年に1，2回発作が起きるけど，我慢できているし，専門医に送るまでもないよ」なんておっしゃるプライマリ・ケア医の先生もいます。でも「年に1，2回」発作が起きるのなら，こちらとしては送ってほしい。ちょっと薬を調整すれば，真の発作ゼロ（complete seizure free）にできる可能性も大いにあります。

赤松　同感です。発作が完全に止まっていなければ，一度は専門医に診てもらうという意識付けが必要ですね。

中里　最近米国では「patient of epilepsy（てんかんの患者）」ではなく，「people with epilepsy（PWE）」つまり「てんかんを持った方」という呼び方をします。これは，例えば近視の方が眼鏡をかければ何ら支障なく日常生活を送れるように，てんかんがあっても，薬を飲むことで普通の人と変わらない生活ができるという考え方です。逆に言うと，薬をきちんと飲んでいれば，副作用も発作も心配ないところまで，治療のゴールを高めなければならない。

　私も患者さんには「てんかんの薬はメガネのようなもの」と説明して，2年後には車の免許が取れることを目標にし，女性には「将来，元気な赤ちゃんを無事に産めることをめざして頑張ろう」と言います。実際，皆さん，ちゃんと赤ちゃんを連れてきますよ。

成田　てんかんの薬＝メガネ，という考え方はいいですね。「もう治らない病気だ」と落ち込んでしまう患者さんも多いですから，そういう人に希望を与える言葉だと思います。

■けいれん発作だけではないことを知って

赤松　プライマリ・ケア医の方々に知っておいてほしいのは，てんかんの発作といえばけいれんと思われがちですが，実は成人のてんかんでいちばん多いのは複雑部分発作（かつての精神運動発作：psycho-motor seizure）だということです。この場合，けいれんは起きず，意識がなくなって自動症が出現します。

中里　動作が止まったり，モゾモゾし続けたり...