【寄稿】

小児救急医療のプロフェッショナルとは
米国における伸展とEMSCの取り組みについて

井上信明（東京都立小児総合医療センター 救命・集中治療部救命救急科医長）

　「診断や治療に詳しい専門医は多く存在した。でもそれぞれの専門領域の狭間にある子どもたちを診療する医師が不足していた。縦断的に病気を深く診療する専門医はいたが，外傷も含めて横断的に診る医師がいなかった。そして当時（1970年代後半），専門領域の狭間で苦しむ子どもたちは受診先がなく，困っていた。だから私は救急室に常駐し，いつでも，どんな問題でも，どんな子どもでも受け入れるために診療を始めたのだ」

　これは，「米国における小児救急の父」とも呼ばれているGary R. Fleisher先生（ボストン小児病院）にお会いして（写真），「どうして小児の救急医療を始めたのですか？」と私が質問したときのFleisher先生の返答です。

井上信明氏（左）。Fleisher先生との会談を終えての感動的な一枚。

成長著しい米国の小児救急分野

　米国で現在行われている，いわゆるER型救急は，今からちょうど50年前の1961年，バージニア州のアレキサンドリア病院に勤務する4人の救急医が，救急室に常駐して，いつでも，どんな患者さんでも，まずは受け入れて診療することを誓ったことに始まります。

　1970年代後半になり，小児病院の救急室で勤務していた小児科医たちが，冒頭のような問題に対処しようとして取り組みを始めました。これが，米国の小児救急の始まりであり，前出のFleisher先生もそのひとりになります。

　現在米国では，小児救急の研修プログラムは非常に人気があります。日本で小児救急医療というと「軽症患者の時間外外来」のようなイメージがあり，ネガティブな印象が付きまといがちですが，米国のある調査によると，調査対象となった全42専門分野の中で，小児救急は医師の満足度が最も高い分野となっています^1）。日本とは異なり米国の救急医は完全にシフト制での勤務なので，オンとオフがしっかりと区別されワーク・ライフ・バランスが取れることなども人気の理由と考えられますが，非常にやりがいのある仕事であることも事実です。

　2011年現在では，全米で70を超える小児救急研修プログラムがあり，300人を超える医師が専門研修を受けています。私が研修を開始した2005年には，全米に45しか研修プログラムがありませんでしたので，成長著しい専門分野であると言えるでしょう。またその影響は，カナダやオーストラリアへも広がっています。

子どもの命を救うため，診療だけにとどまらない活動

　テレビドラマ「ER」をご覧になっておられた方は，ジョージ・クルーニーが演じていたダグラス・ロス医師を覚えておられるでしょうか。このダグラス・ロス医師が小児救急医（当初はフェロー）です。小児科医のバックグラウンドを持ちながら救急室内に常駐し，内因系疾患に限らず外傷や精神疾患を有する子どもたちにも初期対応を行っていました。時に社会的問題を抱えた患者の対応に熱くなりすぎることはありましたが，「子どもを守る」という視点を常に失わない彼の姿に共感を覚えた方も多いのではないでしょうか。

　このように，「どんな子どもでも診る」のが米国の小児救急医の基本となる診療スタイルですが，診療だけでなく教育，研究，社会貢献などの分野での活動にも積極的です。私自身，自分の研修期間を振り返ると，ロールモデルとなる小児救急医が何人もいました。その全員に共通していたのが，「救うことができる子どもたちの命を救うために，プロフェッショナルな医療者であった」ということではないかと思います。

　プロフェッショナルの語源はprofess（告白する）ですが，これには神に対して誓い，真摯に自分の仕事に取り組むという意味が含まれています。小児救急のプロフェッショナルである彼らは，ただ単に救急室内でのみ子どもたちのために全力を尽くすのではなく，社会に対して声をあげることができない子どもたちの擁護者として，また代弁者として，少しでもよい社会を作るために自分たちの持つ能力を最大限に活かしていました。

EMSCがめざす小児救急医療体制の構築

　私のロールモデルとなった小児救急医たちの考えのバックボーンとなっていた概念が，EMSC （Emergency Medical Service for Children）です^2，3）。このEMSCについて簡単にご紹介します。

　EMSCの取り組みは，1984年，「子どもたちにとって最善の救急医療を提供したい」とハワイ州の小児科医と上院議員が立ち上がったことに始まります。現在は，保健資源事業局（MRSA）や母子保健局（MCHB）などの国家機関によって運営される連邦政府のプログラムとなっており，小児に特化した救急医療システムを構築することで，子どもたちの死亡や重篤な合併症を減らすことを目的としています（図）。

図　EMSCがめざす小児救急医療における連続したケア 「救急初期対応→病院前救護→病院内診療→病院間搬送→リハビリテーション→傷害予防」といった救急医療のすべてのステップで，小児患者に特化したケアを連続して提供することをめざす。中央はEMSCのロゴマーク。

　EMSCでは，この目的を達成するために，全米のさまざまな取り組みに対して資金提供を行っており，これまでに多くの成果を上げています。例えば，病院内での患者対応の技術向上や一般救急室における小児患者用物品の整備，病院前救護や病院間搬送といった搬送要員への教育資料の開発，外傷予防のための教育プログラムの設立，多施設共同研究プログラム（PECARN）^4）の構築などが挙げられます。

日本版EMSCを夢見て

　全米の小児救急研修医が一堂に会するカンファレンスが年に1回あり，専門研修中だった私は，そこで多くの先人たちから彼らのプロフェッショナリズムについて直接聞く機会がありました。そして，国や文化，言葉は異なっていても，「子どもたちのためによりよい医療を提供したい，子どもたちの命を守りたい」という思いは全く同じであることに感動を覚えました。

　私は7年以上にも及んだ学びの時を終えて，昨年帰国しました。帰国を決意した一番の理由は，祖国日本において真の小児救急医療を体現すること，また次世代の小児救急医療のプロフェッショナルを育てることの必要性を痛切に感じたからでした。まだまだ小さな活動しかできませんが，決して歩みを止めることなく，日本の，そしてアジアの子どもたちのための活動を続けたいと思っています。

参考文献
1）Leigh JP, et al. Physician career satisfaction within specialties. BMC Health Serv Res. 2009;9:166.
2）Emergency medical service for children
3）EMSC national resource center
4）Pediatric emergency care applied reesearch network