【寄稿】

臨床倫理コンサルテーションの実際
――米国視察を終えて

瀧本禎之（東京大学医学部附属病院患者相談・臨床倫理センター副センター長／心療内科特任講師（病院））

　昨今，臨床現場で，「倫理的問題」という単語を耳にする機会が増えてきたと思う。何をもって倫理的問題とするかという問題はさておき，医療技術の進歩，患者の権利の確立などに伴い，現場に携わっている医療者が「これでよいのか」「医療が難しくなった」という気持ちを抱く機会が増えたことには，異論がないであろう。裏を返せば，昨今の臨床現場は倫理的支援を必要とするようになったと言えよう。

臨床倫理コンサルタントは臨床現場のトラブルシューター?

　臨床倫理的支援の一つとして，臨床倫理コンサルテーション（Clinical Ethics Consultation；CEC）がある。CECは「臨床場面における倫理的問題を相談に応じて分析し，対応方針について適切な助言を行うことによって解決に導く」サービスである。2003年4月の医療法施行規則の改正に伴い，特定機能病院および臨床研修指定病院に対して「患者相談窓口の設置」が要求されたことを契機に，筆者が所属する東京大学医学部附属病院は患者相談窓口を設置した。さらに，厚生労働省による「終末期の医療ガイドライン」にて「倫理的助言を受けられる専門家で構成された委員会の設置と支援」が言及された流れを受けて，患者相談窓口に臨床倫理センターを併設する形で，2007年に患者相談・臨床倫理センターを全国に先駆けて設立した。センターの設置を契機に，東京大学医学部附属病院では正式にCECサービスの提供を開始している。対応件数は，2007年度37件，2008年度51件，2009年度108件と，増大傾向にある。

　CECを開始して，現場の臨床倫理支援のニーズを感じるとともに，臨床現場から依頼が寄せられるのは外来や病棟での対応に苦慮しているときであり，現場では問題解決につながる実際的かつ具体的な助言が求められている，ということに気付かされた。つまり，臨床現場が求めているCECは，単なる倫理的観点からの分析や助言のみではないということである。筆者は，実際にCECサービスを提供し始めるまでは，CEC に対して，机に向かいながら臨床倫理4分割表に代表される分析シートを用いて倫理的考察を行うようなイメージを持っていた。しかし，実際に始めてみると，時に医療チームの中に入って活動したり，時にトラブル解決のための具体的な臨床面からの助言を行ったりするなど，むしろ，一般臨床場面で行われている主科の求めに応じて専門科が助言を行うような通常の臨床コンサルテーション活動に近い作業を経験することになった。そこでは，倫理的知識は当然必要になるものの，むしろコミュニケーション技術や医学的知識，医療制度，法に関する知識などが有効に働くことが多かった。その結果，倫理コンサルタントの仕事は，倫理的観点からの検討を踏まえたトラブルシューターとしての側面を有しているのではないかとの印象を，筆者は持つに至った。

米国CECを視察して

　米国では2000年の調査でCECが400床以上の医療施設の100％で提供されていると報告されているように，CECサービスが確立されている。また，bioethicistの呼称で，専門職としての倫理コンサルタントが認知されつつある。米国の文献に目を通していると，筆者らの行っているCECとは異なり，米国において提供されているサービスは洗練されたものである印象を受ける。そのため常々，米国のCECについて，実際はどのように行われているのか，具体的な方法や院内における倫理...