（前回よりつづく）

　最終回となる今回は，不安定狭心症（Unstable Angina : UA）と非ST上昇型心筋梗塞（Non-ST Elevation Myocardial Infarction : NSTEMI）へのアプローチです。この分野は欧米でのエビデンス蓄積が著しいのですが，保険制度や薬剤認可の制約，人種差による薬剤への反応の違いなどのため，エビデンスをそのまま日本に適応するのが難しい状況にあります。そうした背景も踏まえつつ，重要だと思われる事項をみていきます。

■Case

　78歳の男性。糖尿病（経口薬にて治療），高血圧，脂質異常症の治療中。1時間前から安静時に持続する胸部苦悶感のため救急外来へ。血圧130/80 mmHg，心拍数100回/分，呼吸数20回/分，SpO₂ 97％（RA）。心電図では，以前はみられなかったV₅-V₆のST低下をわずかに認める。血液検査を提出して結果待ちである。

Clinical Discussion

　胸痛の鑑別診断はいくつかあるが，最も重要な鑑別のひとつは急性冠症候群（Acute Coronary Syndrome：ACS）である。背景疾患を考慮した上で，STの低下を認めることにより，ここではUA/NSTEMIを想定している。この患者の初期マネジメントはどうすべきか？　心臓カテーテル検査を行うか，保存的療法で治療を試みるか。治療はどのように決定するのだろうか？

マネジメントの基本

　ST上昇型心筋梗塞（STEMI）の場合，できるだけ早く経皮的冠動脈形成術（PCI）を行うか，もしできなければ血栓溶解療法など，冠動脈の完全閉塞を開通させる治療をメインとする。

　しかしUA/NSTEMIは病態が異なるため，アプローチも当然異なる。米国では急性冠症候群の6割がUA，残り4割のうち3分の2がNSTEMIであるとされる。NSTEMIでは虚血によりトロポニンなど心筋酵素値が上昇するが，UAでは上昇しないために見落としに注意が必要。いずれも同程度の緊急性を要すると考えるべきだ。

◆侵襲的治療戦略と保存的治療戦略
　侵襲的治療戦略と保存的治療戦略の2つを考える（表）。リスクが高ければ侵襲的治療を選び，低リスクならば保存的治療でも可，というスタンスを取ればよい。各戦略を比較研究したFRISCII（Lancet. 1999［PMID : 10475181］，Lancet. 2006［PMID : 16980115］），TACTICS-TIMI18（N Engl J Med. 2001［PMID : 11419424］），ICTUS（Lancet. 2007［PMID : 17350451］），TIMACS（N Engl J Med. 2009［PMID : 19458363］）などの臨床試験といくつかのメタ解析では，侵襲的治療戦略のほうがよいとする結果のほか，両者に差がないとする結果も出ている。この判断は患者の状態から個別化するべきなのかもしれない。TIMIリスクスコア（JAMA. 2000［PMID : 10938172］），GRACEリスクスコア（Arch Intern Med. 2003［PMID : 14581255］）に関しては各自参照のこと。

表　UA/NSTEMIにおける侵襲的治療戦略と保存的治療戦略

◆治療のポイント
　治療の目標は虚血の除去と再発予防である。（1）抗虚血，（2）抗血小板，（3）抗凝固が治療の鍵を握る。

（1）抗虚血療法
　薬物療法，非薬物療法ともに確立したエビデンスがある。基本は硝酸薬，鎮静薬，β遮断薬である。これに加えてACE阻害薬（もしくはARB）とCaチャネル遮断薬（CCB）も症例に応じて適応となる。ニトログリセリンの舌下錠（0.3 mg）を5分おきに合計3剤投与しても胸痛が持続するようなら静注とする。

　モルヒネはニトログリセリンの舌下錠に反応しない場合に使用してもよい。モルヒネと死亡率の上昇の因果関係がCRUSADE（Am Heart J. 2005.［PMID : 15976786］）で問われて以降，ACC/AHAガイドライン（文献（1））ではエビデンスレベルがClass IからIIaに下げられた。また，NSAIDsの使用は心血管リスク上昇のため避けること。

　経口β遮断薬（メトプロロールなど）はACS発症24時間以内に始める（Class I）。目標は心拍数を50－60回/分にすること。静注（日本には静注メトプロロール製剤がない）を使用してもよいが，中国における大規模臨床試験であるCOMMIT（Lancet. 2005［PMID : 16271643］）はβ遮断薬静注による心原性ショックの増加を指摘しており注意を要する。ACE阻害薬（もしくはARB）は患者が肺水腫，LVEF＜40％を呈しており，低血圧がない場合に24時間以内に投与する。

（2）抗血小板療法
　アスピリンは治療の核を成す。診断後直ちに投与し，その後にクロピドグレル投与を開始する（米国では侵襲的治療戦略を選んだ場合，クロピドグレルもしくはeptifibatideに代表される糖蛋白IIb/IIIa阻害薬のどちらかを選ぶことになる）。この背景にはCURE（N Engl J Med. 2001［PMID : 11519503］），PCI-CURE（Lancet. 2001［...