【special interview】

看護は実践科学だからこそ，QOLを主眼に置いた生活の支援方法を開発してほしい

真田弘美氏（東京大学大学院教授・老年看護学/創傷看護学分野）に聞く

――真田先生の研究生活において，転機となった出来事はありますか。

真田　私は2年間の臨床経験を除いて，ずっと大学で勤務してきました。そんな環境にあって，私に「看護学の研究者は臨床から離れないこと」と教えてくださったのが，金川克子先生（現・神戸市看護大学）でした。特に「臨床実習指導で臨床現場に出るときは，学生のためだけではなく，自分の臨床経験を積むためだと考えなさい」と言われたことが印象に残っています。研究者になぜ臨床経験が必要なのか。私が最初にぶつかった壁かもしれません。

　そんななか，学生と一緒に臨床に出るうちに，適切なケアも器具もなく苦しむストマの患者さんを見て，この方を救うには何らかの技術が必要だと思うようになりました。それが私の専門領域をみつけるきっかけにもなりました。

　目の前の患者さんに対して力不足を感じたら，技術を身に付けなければいけない。その技術が今存在しないならば，つくらなければいけない。それを見いだすのが研究だと気付いたのです。

バーンアウトした看護師のひと言で20年後への決意を固めた

――先生はどのような場面で“ブレークスルー”してこられたのですか。

真田　私自身のブレークスルーは，（1）新しいマットレスを開発するために産学連携による研究を行ったこと，（2）褥瘡モデルの開発のために動物実験（in vivo）による研究を行ったこと，（3）褥瘡発生のメカニズム解明のための細胞レベルの研究（in vitro）に一歩踏み出したこと，です。なぜなら，看護学の研究では，動物実験や細胞を扱う実験手法はほとんど行われてこなかったからです。そして今4つめの壁が，そのin vitroの研究成果をいかに新しい看護技術の開発に結びつけるかということです。

――今も壁があるというのはすごいです。まず，マットレスの開発からお話しいただけますか。

真田　実習指導で出会った，スキントラブルに苦しむストマの患者さんに提供できる看護技術を身に付けたいと，私は1987年にET（Enterostomal Therapist）の資格を取得しました。その後，大学病院で患者さんのケアを行っていた私のもとに，ある日老人病院から「7－8年治癒しない褥瘡の患者さんをみてほしい」との依頼がありました。

　病院へ行って，私がまず驚いたのは，患者さんのお尻のガーゼを当てた部分に圧迫痕があり，色素沈着していたことでした。患者さんは褥瘡のために，非常に低いQOLで過ごしている。「この方の幸せは何だろう」と思いました。

　しかしそれ以上につらかったのは，看護師に「いいんですよ。これはどうせ治らないんだから」と言われたことです。私が褥瘡に固執して研究を続けてきたのは，このひと言があったからだと思います。

　ここで私が考えたのは，褥瘡を治すことができれば，看護師たちに人は生きる力を持っているとわかってもらえて，看護の喜びを知り，バーンアウトから脱却するきっかけになるのではないかということでした。20年後には褥瘡の予防も治療も可能な時代が来てほしい，褥瘡を治すことは20年後の老年看護学をつくることだと，本気で思いました。

――そのときに，20年後の老年看護学をつくっていこうと決意されたのですね。

真田　1991年のことです。当時，私は米国発のブレーデンスケールを使って，褥瘡予防を広めたいと考えていました。しかし，ブレーデンスケールは日本の患者さんには使いにくかったのです。というのは，米国は肥満の方が多いので，自分の体重で押さえ込むことによってできる，浅い褥瘡が大半です。一方，日本人はやせているため，骨突出して深い褥瘡になる方が7割でした。

　そこでまず，褥瘡予防のために体位変換時間を算出する研究を行い，その計算式を開発しました。患者さんによっては15分ごとに体位変換するという結果が出て，看護師から総スカンをくらいました。臨床で使えない，つまり研究者の自己満足であったことを反省し，それならば，体側ではなく，マットレス側で褥瘡を予防するという発想の転換をしました。そのときに，従来使用されていた米国のマットレスではなく，日本人に合ったマットレスの開発を思い立ったのです。

――マットレスの開発において，苦労されたことはありますか。

真田　研究結果をもとに新しいマットレスのコンセプトを考え，企業に相談に行ったのですが，「福祉機器は個人仕様なので儲からない」と，どこも相手にしてくれませんでした。作ってほしいマットレスの設計図はあるのに，というジレンマの中で私を支えたのは，ここで諦めたら日本の高齢者の褥瘡は予防できない，看護師のバーンアウトは終わらない，という思いでした。そんなとき，あるベンチャー企業がマットレスの開発を計画しているという情報を得ました。そこでも一度は断られましたが，臨床現場の現状を見てもらおうと，一緒に患者さんの体圧測定をしてもらいました。そのとき社長が，患者さんを抱えたときのあまりの軽さに驚き，「赤字覚悟でやってみましょう」と言ってくれたのです。

　こうして完成した製品が現在の『ビッグセル』（株式会社ケープ）です。もちろん，実証研究（RCT）を行い，褥瘡を劇的に減らせるデータが得られました。しかし，発売当初はまったく売れませんでした。病院の管理者に言われたのは，コストがかかるために，患者さんに使える範囲が限定されて普及性がないということでした。

　そこで，管理者にマットレスの有用性を理解してもらうには費用対効果を示す必要があると考えました。医療経済学の先生に手法を学び，従来のマットレスと比較して，費用対効果が7倍であることを証明しました。その後，ようやく皆さんが購入してくれるようになったのです。このプロセスから，産学連携の必要性とそして開発後の実証研究，特に普及には費用対効果の研究は欠かせないことを学びました。

共通言語を持って科学する

真田　費用対効果を出す研究のプロセスのなかで，私がぶつかった壁がもう1つありました。それは，他職種，特に医師が褥瘡に対して理解を示してくれない限りは，病院の褥瘡対策は難しいということです。ですから，まずは医師と共通言語を持って，共通の場で褥瘡を科学することが必要だと考えました。ちょうど同じころ，大浦武彦先生（現・褥瘡・創傷治癒研究所所長）が褥瘡の学会の創設を考えていらしたことから，看護学の立場から学会の発足にかかわり，1998年に日本褥瘡学会が創立しました。

　その間最も努力したのは，共通言語となるDESIGN（褥瘡状態評価と分類スケール）の作成でした。DESIGNは，（1）分類して治療できる，（2）モニタリングできる，（3）点数を付けて経過を追うことでアウトカム評価ができる，という特徴を持っています。この3つの特徴を兼ね備えることで，共通言語としての褥瘡の分類ができるとともに費用対効果が出せるようになったのです。

――それが，2006年の診療報酬改定における「褥瘡患者管理加算」と「褥瘡ハイリスク患者ケア加算」につながったのですか。

真田　はい。DESIGNによって示された費用対効果と，皮膚・排泄ケア認定看護師がいる病院といない病院の治療成績を比較した研究結果を提示できたのは大きかったと思います。このように，成果を外に発信していく上でも，共通言語を持つことは非常に重要だと実感しました。

よい循環が優れた研究を生む

――動物実験（in vivo）による研究には，どのようにして向かわれたのですか。

真田　私たちが次に行き詰まったのは，なぜ褥瘡によって深度に違いがあるのか，という疑問でした。疫学研究により，尿や便による感染の有無が深度に関係しているという推測はできるのです。しかし，本当に尿や便が原因なのかを明らかにするにはヒトでは限界がありました。深い褥瘡のモデルをつくれないか。こうして看護の研究では従来行ってこなかった動物でモデルをつくることにチャレンジしていきました。

　私が動物実験に踏み込めたのは，医学で博士号を取得したという...