大野博司
（洛和会音羽病院ICU/CCU，感染症科，腎臓内科，総合診療科）

［第1回］

■ICU／CCU入室患者のアセスメント

　筆者は現在，1次から3次救急まで幅広く受け入れるERがある急性期総合病院のICU／CCUで，内科系・外科系重症患者や周術期管理などに各科専門医と連携しながら治療にあたっています。この連載を通して，クリティカルケアでの基本事項を確認するきっかけになればと思います。

　第1回目では，内科系，外科系を問わず，ICU入室患者をどのように評価したらよいかについて，一緒に考えていきたいと思います。

クリティカルケアでのルーチン“6”

　ICU／CCUでは，外科・内科を問わずルーチンに行うことがあります。それは，表1のルーチン“6”です。

　ICU／CCUでは，48時間以上の人工呼吸器管理や，出血傾向がしばらく持続する可能性を考慮し，ストレス潰瘍予防の適応を検討します。また，DVT（深部静脈血栓症）の予防を検討し，へパリンや低分子へパリン，フォンダパリヌクス皮下注，フットポンプ，弾性ストッキング着用を選択します。

　病院関連肺炎（HAP）予防の目的で，ショック状態でない場合は常にベッドアップ30－45度以上をめざすようにします。また挿管・人工呼吸器管理中の患者では，ウィーニング・抜管までの期間・プロセスを施設ごとに統一することも重要です。

　ICUでは常に重症感染症のリスクにさらされているため，発熱評価の標準化・ルーチン化も必要となります。それには“Fever workup”として，(1)血液培養2セット，(2)尿一般・培養，(3)胸部X線（場合によっては胸部CT）を行います。重症患者ほど早期の栄養投与の重要性が指摘されており，経静脈，経腸，経口摂取のタイミングを常に考慮することが必要になります。

クリティカルケアでの一般原則

　次に，患者の全体の評価を行います。

　まず，入室時の病名・治療内容と入室後の合併症を確認し，「どうしたらICU／CCU退室可能か」という視点でその日1日の目標とアクションプランを立てます。次に，現在の投薬内容とそれが適切な投与量（腎障害，肝障害時）であるかを確認し，挿入されているルート類が適切に維持されているかチェックします。そして最後に，現在の安静度，褥瘡の有無をチェックします。このほか患者・家族と毎日コミュニケーションをとることも必須となります。

クリティカルケアのアセスメントはパーツに分けて行う

　全体の評価後はアセスメントに移ります。アセスメントは，表2の各臓器・パーツごとに「診察・身体所見」「ラボデータなど」「その他」の3つにわけて考えると，複雑なケースでもわかりやすくなります。

　呼吸器では，COPD，人工呼吸器管理時，ARDS合併の場合は，特に入念なアセスメントが必要となります。また，気道分泌物吸引を2時間以内の間隔で施行する必要がある場合は分泌物増加と考える必要があります。人工呼吸器管理を行っている場合は，ウィーニング・抜管可能かどうかの評価を毎日行います。

　循環器については，投与されている循環作動薬（昇圧薬・強心薬・血管拡張薬・抗不整脈薬）の投与量の時間経過と，侵襲的モニタリングによるリアルタイムの血行動態評価〔動脈ライン（平均動脈圧MAP），中心静脈ライン（中心静脈圧CVP），Swan-Ganzカテーテル（心拍出量CO，肺動脈圧PA，肺動脈喫入圧PCWP）〕に注意を払います。その上で，常に乳酸値や時間尿量などで組織酸素化の評価が必要です。

　腎・電解質では，投与している輸液製剤の種類・時間投与量から，毎日の体重の変化，IN-OUTバランスの評価が必要になります。その上でモニタリングを行い，利尿薬などでの血管内容量コントロールが困難な場合は，急性血液浄化法の適応となるか検討します。また，造影剤検査（造影CT，血管造影など）前後には造影剤腎症の予防を考慮する必要もあります...