【interview】

医学教育の質向上が
医療を変える原動力となる

伴信太郎氏（名古屋大学医学部附属病院総合診療科教授／日本医学教育学会長）に聞く

　昨今の医師不足や偏在に対する施策を受け，日本医学教育学会より本年1月7日に「医学部定員増に対する提言」と「提言　地域医療教育の充実のために――地域枠制度の拡大を受けて」という2つの提言が出された^1）。

　真に社会に貢献できる医師を育成するためには，大学，自治体，現場医療機関，さらには地域住民をも巻き込んだ，一体型の教育が不可欠である。そのために医学教育をめぐる現状の課題をいかに克服し，医学教育の質向上をめざしていくか，日本医学教育学会長を務める伴信太郎氏にお話を伺った。

――このたびの2つの提言は，どのような経緯で出されたのですか。

伴　近年，地域における医師不足や医師の偏在などの問題が指摘されており，医学部入学定員の増加，地域枠制度の拡大をはじめ，医学教育にかかわるさまざまな対策が講じられています。しかし，国民の健康を支えていくためには，単に医師数を増やしたり，地域枠を拡大したりするのではなく，医学教育自体の質を高めることが不可欠です。そのために，教員数あるいは教育に伴う資源などの充実が必要であることを理解してほしいと考え，今回の提言に至りました。

人的・物的資源の充実が急務

――それではまず，「医学部定員増に対する提言」を出された背景についてお話しいただけますか。

伴　医学部は他学部に比べて学生数が少なく，労働集約型の教育を必要とします。また，現在の医学教育は非常に注意深い配慮が必要です。特に最近は少人数制の教育が推進されているので，教員がかかわる割合も非常に増えています。また，定員増員にあたっては，小グループ学習のためのセミナー室や実習室，解剖実習室，シミュレーション教育施設などの改修・増築，臨床実習において学生が扱う病棟の電子カルテ端末の造設などが必要です。ですから，10人以下の増員であっても，人的・物的資源全般に大きな影響を及ぼすのです。

　そもそも，わが国の教員数は欧米と比較して非常に少ないという問題があります。大学設置基準では，これまで医学部の収容定員の上限を720人（入学定員120人）と定めており，必要な専任教員数は140人と設定されていました。この人数設定は，臨床に必要な診療科に対応する講座を設けることを意図したものです。

　昨年10月，本年から10年間医学部入学定員が増員されることを受け，大学設置基準が改正されました。ここでは，入学定員120人を超えて増員する大学については，専任教員数を150人とするという基準が示されました。一方で，今回の提言では，例えば1学年の定員が25人増えると，小グループ学習や臨床実習指導に携わる専任教員数を53人増員する必要があるとの試算を出しており，実際の教員増とはかなりかけ離れた結果となっています。

――大学設置基準では最低限必要な教員数を定めていますが，各大学で専任教員数を増やしてもよいのですか。

伴　そうですね。これまで国立大学の教職員数は文部科学省が管理してきましたが，2004年に大学が独立法人化したことで，さまざまな面でフレキシビリティが出てきました。ただ，人件費等の問題もあり，これまでのあり方を変えていくには相当の時間と労力を要します。

　また，人的・物的資源の充実に向けては経営側や他部門の理解を得ることも重要ですが，医学教育の成果や有効性を評価する基準がほとんど構築されていないのが現状です。例えば，卒業生のキャリアパスをたどり，在学中の成績や臨床スキル，態度を調査するなどの縦断的な研究が考えられますが，そのような研究はわが国ではほとんど行われていません。最近は医学教育学を専門とする医師も出てきているので，彼らの研究を基にエビデンスを蓄積し，量と質の両面から医学教育の成果を示していくのが今後の本学会の役割だと考えています。

――提言では，教員評価の見直しの必要性も挙げられていました。

伴　大学の教員の業務は，研究，教育，診療，社会的貢献，学内管理など，多岐にわたります。このなかで，研究評価は，インパクトファクターや研究費の獲得で，診療実績は病院における各種の指標で評価につながりやすいのですが，教育は十分に評価されない傾向があります。本学会の教育業績評価ワーキンググループが2000年に教育業績評価基準についての提言を行いました^2）。これは，量的な教育貢献の評価基準を提案したものですが，質的な面からの評価も必要です。そこで現在，業績評価委員会で，適切な教員業績の評価方法についてのガイドラインの作成に取り組んでいるところです。

医療の真髄を地域医療で学ぶ

――次に，「提言 地域医療教育の充実のために――地域枠制度の拡大を受けて」についてですが，地域医療教育の現状についてお話しいただけますか。

伴　地域医療教育は，2007年の医学教育モデル･コア･カリキュラムの改訂の際に初めて導入されました。この背景の一つには，小児科や産婦人科に代表される医師の不足，偏在による地域医療の崩壊がありますが，わが国の地域医療への取り組みは欧米に比べて20年ほど遅れています。その例として挙げられるのが，地域医療を担うジェネラリスト――総合診療の専門医資格の整備です。米国は1969年に家庭医が19番目の専門医として承認を受けており，英国ではやや遅れましたが，general practitionerが系統的なトレーニングを経て専門医認定されるようになっています。わが国では，一方で医師の専門分化が非常に進んでいるのに，家庭医や病院総合医の推進については，ようやく最近になって医療政策として提案されるようになりました。今後は家庭医や総合医が1つの専門領域として広く認識されるようにならなければ，現在の地域医療における医師不足は解消されないと思います。

　また，今回の提言のきっかけの1つとなった地域枠制度も，米国ではその有効性が1980年代から示されているのです。

――地域枠制度は，現在どのような状況にあるのでしょうか。

伴　わが国の地域枠制度は，その多くがこの4，5年ほどの間に導入されたもので，2009年度の時点で47の大学で地域枠制度を採用しており，定員は714人です。2010年度には，さらに313人の地域枠の学生増が予定されています。地元出身者を選抜し，一定期間地域で勤務してもらうという大学もありますし，全国の学生を対象としている大学もあります。人数もさまざまで，いちばん数の多い旭川医大では2010年度では入学定員のうち60人が地域枠の学生です。

　本学会がこの提言を出した背景には，地域枠の導入を機に臨床実習のフィールドを地域に広げて地域医療教育の充実を図り，学生全員に地域医療の魅力を感じてほしいという思いがありました。また，臨床教授制度などを活用し，地域で質の高い医療を行っている医師に医学教育に参画してもらい，地域と大学が連携できるような教育環境をつくるというねらいもあります。

――このような教育環境づくりのモデルはありますか。

伴　オーストラリアのフリンダーズ大学（4年制のメディカルスクール）では，地域立脚型の医学教育カリキュラムが組まれています。なかでも，3年次に行われる1年間の臨床実習には，地方都市にある総合診療クリニックや小規模病院での実習を行うParallel Rural Community Curriculum（PRCC）と呼ばれるプログラムがあります。大学病院でのローテート実習も選択できますが，PRCCのほうが人気も満足度も高いと聞きました。また，PRCC...