【寄稿】

t-PA療法の適切かつ迅速な実施に向けたシステム構築
脳卒中プレホスピタルスケールとt-PA療法用電子パス診療システム

伊藤泰広（トヨタ記念病院神経内科部長）

t-PA療法が進まない理由

　わが国で発症3時間以内の超急性期脳梗塞症例に対し，閉塞血管の再開通を目的とした経静脈的t-PA療法（以下，t-PA療法）が認可され，4年が経った。しかし，t-PA療法の恩恵に浴する患者は脳梗塞患者全体の2－3％といまだ少ない。

　発症後3時間以内に治療できない理由には，(1)患者・家族自身の“遅れ”，(2)救急搬送の“遅れ”，(3)到着医療機関内の診療の“遅れ”，という3つの要因が指摘されている。米国心臓病学会では，t-PA療法を効率的に実施するには「7つのD」，すなわちDetection（患者が脳卒中発症に気付く），Dispatch（救急隊の出動），Delivery（適切な医療機関への救急搬送），Door（救急外来での適切な初期治療），Data（適切な検査），Decision（適切な治療判断），Drug（薬剤投与）が良好に連鎖すべきであるとしている。したがって，発症後の限られた時間を有効に活用することが鍵で，病院前（プレホスピタル）からの救急活動が重要となる。

　わが国では，救急隊による脳卒中患者の適切な病院前トリアージと，応急処置，適切な専門医療機関への迅速・安全な搬送手法を標準化した脳卒中病院前救護（Prehospital Stroke Life Support；PSLS）が考案され，普及しつつある。そして，そのPSLSで使用するツールが「脳卒中プレホスピタルスケール」である。これは，救急隊が接触した患者が脳卒中の可能性が高い場合，脳卒中専門医療機関を選定し，到着前から詳細情報を医療機関へ伝えるもので，当院では2006年12月から豊田市救急隊と脳卒中プレホスピタルスケールTOPSPIN^（1）を導入し，運用している（表1）。そのほかには米国シンシナティ病院前脳卒中スケール（CPSS），ロサンゼルス病院前脳卒中スクリーン（LAPSS），倉敷病院前脳卒中スケール（KPSS），マリア病院前脳卒中スケール（MPSS）などがあり，評価項目は各スケールにより異なっている（表2）。

表1　TOPSPINの概要（文献1より引用）

発症間もない脳卒中が疑われたら，第一報と同時に書き点数をつける

表2　各脳卒中プレホスピタルスケールの評価項目

TOPSPINが短時間で確実な情報伝達を可能にした

　当院では，救急隊が患者接触時に，脳卒中を疑い，かつその症状が「出現後間もない」と断定・推測される場合，TOPSPINで評価して連絡・搬送を行っている。TOPSPINは，(1)意識，(2)心房細動，(3)言語障害，(4)上肢および(5)下肢の片麻痺を評価する。心房細動を評価項目に挙げているのは，心房細動は心原性脳塞栓を来しやすく，また脳塞栓はt-PA療法の適応になる可能性が高いためである。

　実際には，救急隊は現場からER医に，例えば「TOPSPINで1-2-1-2-1，合計7点です」というように，合計点と共に各項目の素点を通報する。救急隊から連絡を受けたER医は，直ちに神経内科オンコール医にTOPSPIN症例が救急搬送される旨と，その合計点と各素点とを同じく連絡する。この時点で神経内科医はERへ急行する。合計点に加え各素点を通知することで，重症度以外に搬送患者の臨床症候の概要が把握できる。また5桁の数字のため，従来交わされていた著述的な患者情報に比べ，情報を確実に短時間で伝達でき，搬送時間の節約にも役立つ。

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