医学界新聞

2009.10.05

個に対応できる褥瘡対策の構築を

第11回日本褥瘡学会開催


 第11回日本褥瘡学会が9月4-5日,美濃良夫会長(阪和第一泉北病院)のもと,大阪国際会議場(大阪市)にて開催された。「個への対応」をテーマとした今回は,個々の患者で異なる多様な褥瘡にいかに対応していくか,臨床現場に根差した議論が行われた。本紙では,そのもようの一部をお伝えする。


DESIGNとDESIGN-Rはどのような役割を果たすのか

美濃良夫会長
 教育講演「DESIGNの使い方の基本」では,北川智美氏(彦根市立病院)がDESIGNについて解説。2002年に開発されたDESIGNは,深さ,滲出液,大きさ,炎症・感染,肉芽組織,壊死組織,ポケットの6項目から成る褥瘡状態判定スケールであり,現場に浸透しているが,評価者によって点数が異なるなどの問題が指摘されている。

 氏はこのような現状を概説した上で,臨床現場における疑問を具体的に提示。急性期褥瘡におけるDESIGN使用の是非については,使用してもよいが,頻回な観察や記録が必要であり,創の変化が停止してからの治療方針決定が重要であると強調した。また,氏が所属する彦根市立病院では,栄養管理,薬剤指導,リハビリテーション介入などにおいてもDESIGNを活用していると紹介。褥瘡状態の推移をチームで共有することで効果が出ていると語った。

 シンポジウム「DESIGN-R」(座長=東大大学院・真田弘美氏,滋賀医大・立花隆夫氏)では,昨年改訂されたDESIGN-Rについて,その使い方や有用性が議論された。はじめに座長の立花氏が,DESIGNは褥瘡個々の経過評価は可能であったものの,患者間の重症度評価比較や絶対的評価ができなかったと解説。これを克服するために作成したのがDESIGN-Rだが,難治性潰瘍などについてはDESIGNを用いたほうが簡便かつ有用だとし,2つを併用していく方向性を示した。

 次に,松井優子氏(金沢大大学院)がDESIGN-Rの開発について報告。DESIGNのどの項目が褥瘡の重症度に影響するのかについて調査し,影響度(重み)を算出したという。これにより,重症度の絶対的指標が提示され,臨床におけるアウトカム指標として使用が可能になったと述べた。

 続いて座長の真田氏がDESIGN-Rの使用方法を説明するとともに,その信頼性の高さを示す研究結果を提示した。今後の課題としては,表層感染の兆候を評価できないなど,肉眼的評価が難しい褥瘡のアセスメント方法の検討を挙げた。

 渡邊千登世氏(さいたま市立病院)は,施設間の評価が可能になったことにより看護の質評価が可能になるのではないかと期待を表明。アウトカムマネジメントに活用し,ケアの改善に結びつけたいと述べた。一方で,日本ET/WOC協会埼玉ブロック会員を対象とした調査では,普及に時間や費用がかかることや,現場における抵抗感などの声が聞かれたと報告した。

 最後に中村義徳氏(天理よろづ相談所)が,DESIGN-Rの妥当性について,治癒症例を対象に検討した結果を報告。DESIGNの各因子について「林の数量化理論3類」による重み付けを行い,DESIGN-Rと比較したところ,必ずしも一致しておらず,検討の余地があるとの結果を示した。さらに,非治癒例の扱い方や褥瘡病変の評価における不明瞭な基準などについても見直しの必要性を指摘した。

さらなるエビデンスの蓄積を

 シンポジウム「褥瘡予防・管理ガイドライン」(座長=九大大学院・古江増隆氏,山口県立大大学院・田中マキ子氏)では,日本褥瘡学会が昨年作成した「褥瘡予防・管理ガイドライン」についての議論が行われ,参加者の注目を集めた。はじめに皮膚の観察,体位変換,体圧分散寝具,栄養管理,リハビリテーション,スキンケア,患者教育,推奨度の変更,それぞれの項目について概説がなされた。

 続いて坪井良治氏(東医大)が,氏が編集委員長を務める2011年改訂予定のガイドラインについて説明を行った。この中で,現在のガイドラインはDESIGNが核となっているが,新ガイドラインでは諸外国に準じてクリニカルクエスチョンを並べる形にすると言及。さらに,臨床現場の実情により即した推奨度を挙げたいと述べた。また,副委員長を務める座長の田中氏も,臨床現場の疑問に応えられるようにクリニカルクエスチョンを増やす方向性を示した。

 一方,本シンポジウムでは,臨床現場において推進されているものの,十分なエビデンスが蓄積されておらず,現ガイドラインで採用されなかった事項も明らかになった。“体位変換”では演者の北山幸枝氏(金沢大大学院)が,今後はどのような体位変換を行えば褥瘡の治癒が進むのかという研究が必要だと述べた。また,“体圧分散寝具”については須釜淳子氏(金沢大大学院)がマットレスの定義の曖昧さを指摘し,研究においてどのようなマットレスを使用したのかを正確に記述することを求めた。さらに,患者の状態によっては治癒よりもQOLの向上を優先する場合もあるため,何をアウトカムにして評価していくかのディスカッションが必要だと述べた。

 また,リハビリテーションやスキンケア,患者教育などについては各演者が国内のエビデンスの少なさについて言及し,研究の促進を訴えた。新ガイドラインでは,2010年末までに作成された論文をエビデンスとして収載する予定だという。