【interview】

新型インフルエンザ
「次」への教訓

岩田健太郎氏（神戸大学大学院教授・感染症治療学／神戸大学医学部附属病院感染症内科）に聞く

　わが国においては，新型インフルエンザの第一波は終息に向かっているとの見方が強い。一方でWHOは6月11日，新型インフルエンザの南半球での急速な感染拡大を踏まえ，警戒レベルを最高度の「フェーズ6」に上げると宣言した。今秋以降の国内での再流行も懸念されるなか，今なすべきことは何か。過度な楽観も悲観も慎み，教訓を「次」に活かさなければならない。

　岩田健太郎氏（神戸大）は，2001年の炭疽菌事件の際はニューヨークで，2003年のSARSのアウトブレーク時は北京で診療に当たっており，昨年来，新型インフルエンザ対策に関しても提言を続けてきた臨床医だ。今回は神戸において新型インフルエンザ騒動の渦中にいた岩田氏に，話を聞いた。

「軽症者は自宅療養」が原則

――神戸市内で国内初かつ複数の新型インフルエンザ（A／H1N1）患者の発生が確認されたのが，5月16日（土曜）でした。神戸大病院が発熱外来を設置したのはいつでしょうか。

岩田　神戸市の要請を受けるかたちで，感染制御部が中心になって18日（月曜）に発熱外来のプロトタイプをつくり，公に開設したのは19日（火曜）です。

――受診者数や診療体制はいかがでしたか。

岩田　受診者数は日によりますが，最初の週はだいたい1日20人弱で，翌週以降は一けたの日がほとんどでした。診療体制としては，感染症内科が成人，小児科が小児を診るという分担を敷いて，他科の医師に順繰りに応援に入ってもらいました。その後，受診者の見積もりがついてきたので，成人の患者さんは感染症内科で一括して診るかたちに変化していきました。

――すると，発熱外来がパンクするようなことは？

岩田　パンクはしなかったです。それほど受診者が多かったわけではないですし，神戸市医師会の協力で，一般医療機関が患者さんを診てくれたこともあり，負担が軽減されていきました。

――神戸の感染症指定医療機関の中には，発熱外来機能がパンクし，対応病床が満床となったところもありました。

岩田　最初は，特定の医療機関に受診者が集中してしまいました。それに加えて，軽症であっても全員入院としていたのが原因でしょう。

――神戸や大阪では厚労省と協議の上，「重症者のみ入院，軽症者は自宅療養」という方針に切り替えました。これは，「感染拡大期までは，疑い患者を含め全例入院の対象」としていた政府の行動計画とは異なる，独自の措置でした。

岩田　「今回たまたま（病原性の低い）H1N1だったから行動計画が崩れた」という話もありますが，そうではなくて，H5N1であっても，軽症者は原則として自宅療養にすべきで，これは神戸大が昨年から一貫して主張してきたことです。

――発熱相談センターの電話がつながらず，電話回線を拡充したという報道もありました。この電話相談は，誰が担当していたのでしょうか。

岩田　基本的には，保健所の一般職員です。

――すると，トリアージまでは難しかったでしょうか。

岩田　それは難しいです。もともと私は，「発熱相談センターの個別相談は医療従事者の業務とすべき」と考えています。少なくともナース，できれば医師が，相談を受けてトリアージする。もちろんこれも，「全例入院はしない，軽症者は自宅療養」という前提です。

――SARSの際は北京で，岩田先生も電話対応をされていたそうですね。

岩田　そのときも最初のコールは事務が取りますが，個別の相談はすべて医師に電話が回ってきました。

　そもそも日ごろの外来診療においても，入院が必要なのか否かを判断するのは難しいわけです。まして電話相談で「自宅療養で大丈夫」と言い切るには，相当な臨床経験が必要になります。間違ってトリアージした場合の責任が伴いますから，本来は医師以外にはできないですよね。発熱外来を担当しない医師もいますから，そういう人材を発熱相談センターで有効に活用すればいいのです。

自分でちゃんと考える

――検査をどこまでするのか，という点でもかなり試行錯誤がありました。

岩田　迅速検査でもPCR検査でも，「なぜその検査をするのか」という根源的なところを考えないといけません。検査キットやマンパワーは有限です。検体採取の過程で新型インフルエンザに医療者が暴露されるリスクだってあります。そこまでして検査をするのはなぜなのか。PCR検査の結果，6時間後に陽性と判明したところで，軽症患者の治療方針にどう影響を与えるのか。「何のために」と考えずに，「そこに検査があるから検査をする」というトートロジーに陥るから失敗するのです。

――当初，発熱患者に全例PCR検査を行っていた医療機関もありました。厚労省としては，「サーベイランスのための検査」というねらいもあったのでしょうか。

岩田　サーベイランスのための検査と，臨床判断のための検査は，きっちり分けて考えるべきです。今回これらが混同されたことが非常に問題でした。厚労省は全例把握をしたかったようですが，それは無理な話です。そのために現場が疲弊してはいけません。発生早期は全例把握に努めるとしても，感染が拡大したところで断念すべきで，今回はそのタイミングが遅れました。

――新型インフルエンザが感染症法で位置づけられている以上，現場の判断だけではできないこともあります。

岩田　そもそも，感染症法自体が欠点の多い法律です。患者さんのファクターを無視して，病原体で検査や入院を決めるのは明らかにおかしい。神戸市民だって，現場の医療者だって，発熱があったら全員にPCR検査をして，新型だとわかれば軽症でも全例入院するというのは無意味だと思っていました。思ってはいたのだけど，規則的な縛りがあるからひっくり返すことができずに苦しんだわけです。

――新型インフルエンザの国内発生以降，非常に多くの通知や事務連絡が出されました。

岩田　そもそも，診療行為のプロである臨床医に対して，行政が診療行為にまで指示を出すのが間違いのもとです。疑いのある／なし，検査する／しない，入院する／しない，薬を出す／出さない。こうやって安易にシロ・クロで考えると，臨床の問題はうまくいきません。臨床判断は複雑で，だいたいがグレーなのです。

　行政はそれほどたくさんのことをしなくてもいい，と私は思っています。何ごとも「お上」に丸投げの依存体質は好ましくありません。新型インフルエンザの行動計画も，診療に関する...