【特集】 武蔵野赤十字病院の事例に学ぶ トリアージナースの役割とは

（左上から時計回りに）西塔依久美氏（救急看護認定看護師），長田薫氏（総合診療科部長），トリアージ業務を行う宮﨑彩子氏，倉橋公恵氏

　東京都では昨年5月から，小児二次救急病院である武蔵野赤十字病院と東邦大医療センター大森病院において「小児救急トリアージ普及事業」をモデル事業として実施し，救急外来におけるトリアージシステムの導入・普及に向けた検証を行っている。さらに，同年10月に東京都がまとめた「救急医療の東京ルール」においても搬送時トリアージ，病院内トリアージ推進が柱のひとつに挙げられている。そんななか，トリアージナースの導入を検討する病院も徐々にではあるが増加している。本紙では，2002年に看護師によるトリアージを開始した武蔵野赤十字病院の取り組みを紹介する。また，トリアージナース養成に向けた関連学会の取り組みとその意義について，山勢博彰氏（山口大大学院）にご寄稿いただいた。

　武蔵野赤十字病院は北多摩南部保健医療圏に属し，急性期医療の中核病院としての役割を担っている。同医療圏には同院のほかに，三次救急を担う施設が杏林大学医学部付属病院，都立府中病院と2施設あり，救急体制が非常に充実した地域である。しかし，神奈川県や埼玉県など遠方から患者が搬送されてくることもあり，いずれも多忙を極めているという。

　同院の救急センターには，年間約3万5000人が受診する。うち救急車による搬送患者は約20％。離島などからヘリ搬送されてくる患者も年間10件程度受け入れている。この10年で受診者数は1万人ほど増加し，救急センターの待ち時間は平均すると1時間程度。休日など受診者が多いときには2時間を超える。

　同院では，2002年に救急外来（2004年に移転，救急センターと改称）に自力来院し受診するすべての患者と，救急センター混雑時に救急車で来院した患者を対象に，看護師によるトリアージを開始した。トリアージを行うのは，各勤務帯でリーダー業務を担う看護師。リーダークラスの看護師のみがトリアージを担うのは，迅速にアセスメントを行うための実践能力と経験値を有し，さらに病院のシステムを熟知していなければ，個々の患者に応じた柔軟な対応ができないからだ。

　トリアージは待合室において，「来院患者が診察申し込み用紙に記入」⇒「申し込み用紙の主訴など内容の確認」⇒「待合室に出向き優先度の高い患者からトリアージ」⇒「トリアージ判定に基づき業務依頼や診療調整（必要時には再トリアージ）」の順に，情報収集とアセスメントを行う。

　トリアージは，標準化を図るために作成した携帯サイズのマニュアルに基づいて行う（図）。フローチャート式になっているため，迅速で的確な判断につながりやすい。判定基準は3段階に分かれており（表），患者の割合は赤が1割弱，黄色が2－3割，緑が6－7割と，軽症患者が圧倒的に多いのが現状だ。

図　武蔵野赤十字病院で使用されているチャート式のトリアージマニュアル（胸痛）

適時適切な医療提供のために導入

　同院が救急センターにおけるトリアージを開始した背景には，前述したような救急医療需要の増加のほか，さまざまな要因があったという。そのひとつは，QC活動の一環で行われた救急センターの待ち時間の調査だ。この調査では，受付から診察開始までの時間を測定し，時間帯別の分析を行った。総合診療科部長の長田薫医師は，「以前は明らかな重症患者を除いて原則受付順に診察を行っていたため，稀にではあるが待合室で急変したり，緊急性が高く重症化しており，もっと早く診察を行うべきだったと感じる患者さんがいた」と語る。また，救急外来の医師の体制は，各科当直医1名ずつと研修医2名。救急外来で勤務する看護師たちは，不安を抱える研修医とともに安心できないという気持ちを抱いていたという。それまでの受付順の診察ではなく，患者の緊急度・重症度の判定が必要だということは看護師皆が感じていたが，具合の悪そうな患者への声かけなどにとどまっていたという。

　そのような状況を改善するために考え出されたのが，看護師によるトリアージだ。2002年当時，トリアージは災害時に行うもので，社会的にもまだ注目されていなかったが，「野戦病院のような救急外来にも必要なのではないか」という声が職員から挙がっていた。当初からトリアージを担っている倉橋公恵氏は「導入時期は皆が疲弊していた時期。看護師が診療の補助の合間に行っていたトリアージは手探り状態。どのように自分たちのスキルを上げ，医師やコメディカルとともに適時適切な医療を提供していくかが大きな課題だった」と話す。

　その後，2004年の新潟県中越地震における医療救護活動の際に実際にトリアージを経験したことが，救急外来におけるトリアージの必要性を再認識し，体制を強化する契機となった。

トリアージを継続できる理由

　トリアージ体制の構築にあ...