【寄稿】

認知療法の「質」を保つ構成力，発見力，直観力
DVD＋BOOK『Beck&Beckの認知行動療法ライブセッション』を繙く

清水　栄司（千葉大学大学院医学研究院神経情報統合生理学教授）

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セッションの構造化を学ぶ

　本書DVDのDisc1でまず，セッションの組み立て方（構造化）を学びましょう。1セッション1時間のオープニングからクロージングまでのセラピーをどのように進めていくか。治療を最大限有効なものにするために，進行を患者に適した速さに調整し，組み立てる構成力を養いましょう。監修の古川壽亮先生は，「セッションの構造化」における基本原則についてのわかりやすい表をつけてくれておりますし，ジュディス・ベックも繰り返しインタビューで強調しているので，とても参考になります。

　野球の監督はゲームを組み立てる鍵となる投手を先発，中継ぎ，抑えというように，前日にプランを立て，そして試合当日は臨機応変に対応をします（もちろん結果も要求されますね）。外科医は手術方法を学ぶときに，どのように進めていくかを執刀助手という立場で最初から最後まですべて見ることができます。認知行動療法家は，セッションを最初から最後までどのように進めるかという組み立てを，陪席やスーパーバイズやビデオで学ぶ必要があります。さらに，初回のセッション後に残る10回から20回のセッションで患者のうつ病を改善し，再発を予防するにはどうすればよいかを常に考えていく必要があります。

　ジュディスのオープニングは，簡単な挨拶の後，導入部での「症状のチェック」として，「あなたのベック抑うつ質問票のスコアは41です。これはあなたが重度のうつ状態にあることを示しています」というように非常にストレートなものです。そして最初の7分で「アジェンダ（その日のテーマ）の設定」を患者との協働作業により4つの中から1つに決定しています。ここまでの様子を見ていると，患者はうつに圧倒される「なげき破局モード」にあり，とても治療が進みそうもないのですが，アジェンダを決定してからの患者は，見違えるように「問題解決モード」になっていることが見て取れ，アジェンダ設定の重要性がよくわかります。これは父のアーロン・ベックの症例でも同じです。

「質問による発見」の重要性

　セッションの真ん中では，guided discoveryに注目しましょう。直訳は「誘導による発見」ですが，古川先生は「質問による発見」と訳されています。心理教育も大事な要素ですが，認知療法が単なる「説得」「議論」「講義」「解釈」に陥ってしまうと，有効な治療たりえないので，「教えたくなったら，あるいは，解釈したくなったら，質問せよ」というのはとてもわかりやすい古川先生の解説です。

　最終的に，患者が自分自身で自分の問題とその解決法を発見することが大事なので，患者と二人三脚で進む治療者は，その発見の手助けをするということに尽きます。ジュディスは，インタビューの中で，治療者がガイドのような積極的な役割をするということについて「彼女（患者）は重度のうつ病であり，どうやって病気を治していけばいいのかわかっていません。彼女の問題に耳を傾け，そこで起こっていることを概念化することにより，私にはどの方向に進めていくべきかがわかってきます。どの介入方法が成功するかなどということは前もってわかりません。しかし少なくとも私は，心の中に進め方の計画を用意します」と語っています。

患者が自身の不安について別の解釈を見いだすシーン。2人の表情も笑顔に変わった。（DVD＋BOOK『Beck&Beckの認知行動療法ライブセッション』，日本語版監修・解説：古川壽亮　医学書院）

　この言葉の中には，患者との協働作業の中で，ケース・フォーミュレーションをし，guided discoveryを意識した構造化をしていこうという認知療法家の基本スタンスがよく表れています。治療を失敗させる二つの大きな問題には，(1)セラピストが患者との二人三脚という協働作業ができなくなって二人がばらばらになってしまい，出口に到達できないという問題と，(2)セラピスト自身が患者と二人三脚をしているのに，治療の進め方の計画ができておらず，進む方向も見えていない，あるいは見当はずれの方向に進んでいるために，二人とも迷路の中をさまよい続け，出口に到達できないということがあります。治療成功に重要なguided discoveryを書物で学ぶことは簡単ではないので，本DVDが最適でしょう。例えば，ジュディスは「お母さんがいなくなる」という患者の考えに注目し，ソクラテス的問答の中で「母はずいぶん強いから」という別の解釈を患者自身が発見したときに，その発見を高く評価します（写真）。

患者の心の動きを読み取るセンスを磨く

　Guided discoveryをうまく行うためには，このDVDでいわゆるセンスを磨くことも重要です。救急医にしろ，外科医にしろ，その場の患者の状況を迅速に読み取って治療指針を決定しますから，熟練した技術を持つ治療者に，センスとか直観が重要なのは言わずもがなでしょうが，いざ教えたり学んだりしようとすると簡単ではありません。しかし，本DVDの中でジュディスは直観の鋭さを後天的に得たと言っています。ライブセッションを見て「直観」を磨き，熟達した精神療法家となりましょう。

　具体的には，ビデオの中の患者さんの表情や態度を見て，感情に圧倒されているとき，単に治療者にあわせて表面的に納得しているふりをしているとき，心の底から認知の変化を「発見」したときなどを的確に把握するセンスを磨くのです。「発見」したときは，顔がぱあっと輝いていわゆる「Aha」体験がうかがえます。古川先生はそのような時のhot cognition（ホットな認知：情動を伴う認知）に注目するようにと解説しています。

　Disc2では，認知療法（cognitive therapy）の創始者であるアーロンの貴重なセッションを見ることができるのですが，アーロンも最初の症例でホットな認知がわきあがっているときを逃さずに，患者に対して「『これは最後の望みだ』と言ったとき，あなたの頭の中にはどんなことが浮かんでいましたか？　心の中に何か絵が浮かびましたか？」と問い，結局，患者は自殺を考えていると陳述します。さらに，第二の症例では，アーロンが問題解決モードに患者を上手に導く一方で，患者に「起こりうる最悪のこと」を想像してもらい，ホットな認知をつかまえる点が私には印象的でした。

　また，二人とも自動思考だけでなく，イメージについても重要視していて，ジュディスは，「シカゴの空っぽの家の部屋に戻っている自分の姿」，アーロンは，「結婚する前の22歳の自分の姿」といったイメージの活用法が勉強になります。

セッションの最後は，患者から治療者へのフィードバック

　見どころ満載の2枚組DVDなので，良いところを書いていると，きりがなくなってしまうのですが，最後に，セッションのクローズの仕方についてお勧めして，筆を擱きます。セッションの終わりには，患者とともにセッションのまとめをし，問題解決スキルを体得していくための宿題を確認した上で，セッションの内容および治療者についてどう感じたかというフィードバックを患者から治療者に返してもらうのです。アーロンに第二の症例が「蝶ネクタイの男性は好きでない」というジョークまがいのフィードバックをしたときは，共同作業がいかにうまくいったかということを見てとれて，見ているこちらもハッピーな気持ちになってきます。

　このフィードバックによって次回の共同作業がより確固としたものになるのでしょう。単純に，私もBeck&Beckのお二人の個人的なファンになってしまいました。こういった貴重な学習の機会をくださった古川先生にたいへん感謝いたしますとともに，このDVDによって，優秀な認知療法家がたくさん育っていくことを期待しております。

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清水栄司氏 1990年，千葉大医学部卒，97年同大大学院修了。プリンストン大留学中，NMDAの機能を増強した「天才マウス」を研究。2000年に帰国後，生物学的学習理論の立場からパニック障害の集団認知行動療法を開始。現在，強迫性障害外来担当。同大精神医学講師，助教授を経て06年より現職。日本認知療法学会役員（09年大会長）。医学博士。