MEDICAL LIBRARY　書評・新刊案内

緩和ケアエッセンシャルドラッグ

恒藤　暁，岡本　禎晃　著

《評　者》渡邊　正（公立学校共済組合東海中央病院院長）

緩和ケアの知識が詰まった小さな巨人

　診療中にすぐ参照できるように，手の平に乗るような小型サイズでありながら，緩和ケアに関する専門的・実践的知識がぎっしりと詰まった本書は，私には小さな巨人に例えることができると思われた。それは本書が，次の3つの特徴を持っているからと思われる。(1)従来の小型版のほとんどが疼痛コントロールに限られているのに対し，緩和ケアで遭遇する多くの症状が網羅されていること。(2)著者の長年の経験から得られた臨床上のノウハウが随所にみられ，本書に息を吹き込んでいるばかりでなく，実践的で有用な知識を提供していること。(3)緩和ケアの本質である全人的ケアの観点が貫かれていること。以上の3点である。

　さて本書は，総論として症状マネジメントの原則と概説，各論として緩和ケアで用いられるエッセンシャルドラッグの解説から構成されている。先にタイトルにもなっているエッセンシャルドラッグであるが，世界保健機関（WHO）が国際ホスピス緩和ケア協会（IAHPC）に依頼して作成されたもので，そのリストは2006年の『Palliative Medicine』（Vol20, p647-651）に公表されている。リストの作成に当たっては，緩和ケアで多くみられる症状を特定したあと，デルファイ法を用いて薬剤の効果，安全性，経済性などを検討し，必須薬として33剤を決定している。

　しかし薬剤に関する説明はほとんど省略されているため，著者はこれらの必須薬をもとにわが国の実情に即して約50種類の薬剤を厳選した上で，各薬剤の用法，副作用，相互作用などについて詳細な解説を行っている。

　総論の症状マネジメントの原則と概説では，がん性疼痛から始まり鎮静に至るまで，緩和ケアで遭遇する主な症状を18項目取り上げている。各項目は，概念，原因，方針，マネジメント，ケア，薬物療法などから成っているが，著者の長年の臨床経験をもとにケアに関する行き届いた記載があり，薬物療法とともに基本的なケアをしっかり行うことの重要性を強調している。

　著者の長年の経験はエッセンシャルドラッグの解説にも表れていて，薬剤使用の留意点が実際に即して書かれた「ポイント」の項は，診療にあたって大変役に立つと思われる。

　がん対策基本法のなかで，緩和ケアの普及はがん治療の均てん化を進める上で重要な施策になっている。そのことはもちろん望ましいことであるが，緩和ケアが症状コントロールに矮小化されないように，緩和ケアの本来の意味や目標も含めて普及することが望まれる。

　著者は，「序：本書の目的」のなかで，「緩和ケアでは全人的苦痛（total pain）からの開放が中核である」，また「症状マネジメントは緩和ケア実践の手段であり，緩和ケアのめざすものはより広くて深いものである」とも述べ，症状コントロールの位置付けを明確にしている。そして薬物療法は“両刃の剣”という側面があるため，患者のQOLの向上には，効果だけでなく副作用にも十分注意した適正な薬剤の使用を常に心がけるように読者に配慮を求めている。

　緩和ケアが急速に普及するなかで，本書はタイムリーに発刊されただけでなく，緩和ケアの本来のあり方を理論的，実践的に広めていく上で，日常診療の友としてぜひ手元に置いて参照していただきたい。

その他・頁288　定価2,100円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00588-3

リウマチ病診療ビジュアルテキスト　第2版

上野　征夫　著

《評　者》松村　理司（洛和会音羽病院院長）

病歴と身体診察をベースとしたリウマチ病診察の書が改訂

　今，至福の時を迎えている。週末のほぼ丸2日間を，上野征夫先生の単独著『リウマチ病診療ビジュアルテキスト（第2版）』の味読に割けているからだ。著者御本人から直々にいただいて数か月にもなるのだが，書評のための通読のまとまった時間を捻出できなかったのには，生来の怠惰以外の理由もある。昨今の病院長にとっての二大課題，勤務医の安定雇用と医療事故対策に評者も思い切りとらわれているからである。言い訳はともかく，好調な売れ行きと聞くのは，誠に慶賀にたえない。

　第2版の改正点の第1は，「あれ，結節性多発動脈炎は？顕微鏡的多発血管炎は？……」といった初版時の問いに対する回答である。つまり，血管炎の章の増設である。その他の大幅な追加項目として，血清反応陰性脊椎関節症，感染性関節炎，随伴性のリウマチなどがある。おかげで2倍近い厚さになっている。

　第2は，日進月歩の医学に見合った増補であり，リウマチ病の生物学的製剤などが挙げられる。第3は小さいことかもしれないが，膠原病という用語が一切除かれたことである。理由は，「強皮症以外，collagen diseaseにコラーゲンの異常は見られない」という米国での30年前の指摘に基づくとの由。なお，文部科学省からの「医学教育モデル・コア・カリキュラム――教育内容ガイドライン」（平成19年度改訂版）の索引には，リウマチ病はなく，膠原病や膠原病類縁疾患はある。第4に，顔写真に目隠しが入ったことである。第5の違いは，出来栄えには関係ないが，手書きではなく，ワープロが使われたことである。

　初版から一貫した特徴の第1は，図や絵やカラー写真の豊富さである。紙の質も実に高く，定価も許容範囲である。

　特徴の第2は，簡潔明瞭で，歯切れがよい記述が継続されていることである。第3には，「リウマチ病の診断は，“病歴と身体診察”に90％以上頼っている」という著者の信念が，心地よい通奏低音になっていることである。診断推論の基本に“病歴と身体診察”を置く評者のような一般医には，練達の専門医の確信は実に心強い。

　洛和会音羽病院では，何年にもわたり，東京在住の上野先生に月2回教育指導に来ていただいている。月に一度開かれる「京都GIMカンファレンス」の熱心な参加者でもある。招聘“大リーガー医”のこよなき話し相手になってもらってもいる。

　日本人初の米国リウマチ専門医である上野先生は，留学から帰国後の30年間のほとんどずっと「フリーランスのコンサルタントリウマチ医」を貫かれている。医局講座制と完全に縁がなかったわけではないが，特定の医療機関における雑務や昇進とは無縁であった。「天から降るがごとく」教えを受けられた米国留学と帰国後の生涯現役の生き方が，本書を生み出す原動力となっている。「立ち去り型サボタージュ」に病む昨今の日本の病院勤務のありように，突き付けるものは重い。

B5・頁416　定価9,975円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00445-9

消化管の病理学　第2版

藤盛　孝博　著

《評　者》竹本　忠良（日本消化器病学会名誉会長／山口大名誉教授）

“Festina lente”（ゆっくり急げ）
簡明で画像が豊富な消化管病理学の傑作

　藤盛孝博著『消化管の病理学』の刊行のいきさつは，2つの序に詳しい。ついFestina lente（ゆっくり急げ）という名言を思い出す。この格言，ギリシア語Speude brodeosをエラスムスがラテン語化したと伝えられている。筆者は，フランソワ・ラブレー作（渡辺一夫訳）『第一之書　ガルガンチュワ物語』（岩波文庫1973）で，この「悠々と急げ（Festina lente）」を学んだ。今年，文庫化された柳沼重剛の『語学者の散歩道』には，どこに向かって急ぐのか自分が納得できる「区切り」といい，「楽しみつつ区切りをつけよ」と理解している（岩波現代文庫，48頁）。

　藤盛氏の本は，好評のうちに，改版できる「区切り」に達した。初版に，「この本の初期・中期の経緯」と表現したが，獨協医科大学の人体病理を担当して，さほど年月をおかないとき，長廻紘氏と企画したテーマ“内視鏡医に必要な病理学の基本”がついに中断し，「燃えつき症候群」に近い心情さえ味わったらしいだけに，感慨も深いだろう。

　単独執筆と決まっても，消化管全体にわたって，内視鏡像まで含めて諸資料を整えることに，さぞ苦労しただろう。その努力が報いられ，この本が狙いとした「消化管臨床医が日常臨床で臨床画像とマクロ・ミクロを含めた病理所見との対比を行う際に役に立つようにコンパクトに提示した」ことに成功している。

　この“簡明消化管病理学”は図譜という形容を付けてもよい好著だが，この定価で出版されたことに，医学書院の意気込みも現れている。消化管全体に関心を持っていて，筆が立つ病理学者は意外に少ないのかもしれない。

　まず，症例の収集と選別が本書の大きな要素だから資料提供施設も見てみたが，出身の神戸大学に連なる関西は別にして，獨協医科大学に勤務12年にして，関東の研究フィールドをよくも育てたと感心している。筆者は，内視鏡の師・近藤台五郎先生までつながる研究会の木曜会（会長・寺野彰獨協医科大学学長）に参加して，藤盛氏の懇切な病理所見の解説を知っている。だから，諸施設も喜んで，内視鏡写真・病理材料を提供して，本書の刊行に協力した。

　気障だが，世阿弥『風姿花伝』の言葉を，馬場あき子『古典を読む風姿花伝』（岩波現代文庫2003）を参照しながら引用しておく。それは，「年来稽古条々・四十四五」にある「天下に許され，能に得法したりとも，それにつきても，よき脇の為手を持つべし」云々がある。馬場は「天下に許された名手といえども，すぐれた『脇の為手』たる達者な助演者が必要だ」としたが，「脇の為手」をツレまでも含む助演者集団を擁することの必要性を説いたと考えている（40頁）。本書の狙いを貫くために，獨協医科大学消化器内科，東京女子医科大学外科ほか，助演者諸集団から擁護宣しきを得たことは幸いであった。

　ちょうどMedical Tribune（2008年8月7日号）が「2007年9月，医道審議会で病理診断科が診療科名として認められ，今年4月から実施されている」ことを報じたばかりだ。「標榜科としての病理診断科」ができて，病理診断は医療行為であり，医療機関において，病理診断医が行う業務になった。この制度改定に併せ，平成18年度診療報酬の病理診断料が増額された。“病理診断外来”の開設も増えるだろうし，病理診断業務を専業とした開業も可能になった。やがて深刻な病理診断医の不足も改善する方向だろう。それにしても，タイミングのよい本書の改版である。

B5・頁312　定価12,600円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00620-0

《Ladies Medicine Today》
ここが聞きたい産婦人科手術・処置とトラブル対処法

倉智　博久　編

《評　者》吉村　泰典（慶大教授・産婦人科学）

実地臨床での「こんなときどうするの？」に答える

　医師は日々の臨床において，症例から多くのことを学ぶ。臨床医は症例から学ぶだけではなく，その診療の基盤となる科学的エビデンスに注目し，臨床にあたらなければならない。近年，産婦人科領域においてもEvidence Based Medicine（EBM）という用語が盛んに用いられるようになってきている。EBMとは個々の患者の医療判断の決定において，最新で最善の根拠を良心的かつ明確に思慮深く利用することである。そしてEBMの実践とは，個々の医療技能（Clinical Expertise）と体系的研究から利用可能な外部からの臨床的根拠（External Clinical Evidence）とを統合することにある。これら二つを上手に利用するのが優れた医師であり，EBMの実践は生涯にわたる自己志向型学習のプロセスであるともいえる。日常診療においても，いずれの領域であっても高いエビデンスに基づいた診療が要求され，治療の標準化が叫ばれ，診療の指針となるガイドライン作りが盛んに行われるようになってきている。

　しかしながら，現実の産婦人科診療において厳密な意味でエビデンスが示されているのはほんのわずかである。エビデンスに基づいた医療だけを行うと個々の患者の特殊性を軽視することになり，思わぬ事態に直面することがある。しかも，臨床の現場ではガイドラインに忠実に準拠する形で手術や処置を行っていても，数々のトラブルに直面する。臨床とはそういうものである。

　山形大学医学部の倉智博久教授によって『ここが聞きたい産婦人科手術・処置とトラブル対処法』が上梓された。本書においては，実地臨床において起こりうるトラブルに際して「こんなときどうする？」といった設問形式でキーワードが呈示されている。いずれも臨床現場の最前線でご活躍の先生方が執筆されており，状況の把握，そして対処の実際が極めて明快に論述されている。臨床医であれば誰でもトラブルに遭遇する。トラブルを最小限に抑えるための教育や指導は大切であるが，トラブルに直面したときの対処はより重要である。本書はまさにこのような趣意で草されたもので，類書をみない。各専門家の長年の臨床経験に基づいた創意工夫や注意点が「ここがポイント」の項に記載されており，実地臨床に携わっておられる先生方の必読の書となることを確信している。また，本書は産婦人科領域全般にわたって日常臨床で遭遇する問題が選ばれていることもあり，専門医をめざしている若い諸君にもClinical Expertiseを高める意味でぜひとも活用されることを祈ってやまない。

B5・頁324　定価7,875円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00733-7

心臓病の診かた・聴きかた・話しかた
症例で学ぶ診断へのアプローチ

髙階　經和　著

《評　者》齋藤　宣彦（聖マリアンナ医大名誉教授・内科学）

教え方上手の著者による心臓病のエキスパートになれる一冊

　髙階先生をご存じない方には「プロ野球選手のイチロー以前に『イチロー』を開発された方です」と紹介することにしている。臨床実習開始前のOSCEを経験してきた研修医や評価者を務めたことのある指導医ならば，国内の全医科大学のスキルス・ラボに設置されている世界に冠たる心臓病患者シミュレータ「イチロー」の名を知らない人はいない。

　しかし実は，髙階先生はイチロー開発のずっと以前から，わが国屈指の臨床心臓病学者であるばかりでなく，尊敬すべき医学教育者として斯界ではよく知られていた。チュレーン大学医学部のProf. George E. Burchに師事されたとのこと，それを知って納得する読者も多いだろう。今回の著書は，臨床心臓病学と望ましい医学教育手法を融合させた切り口でまとめられているが，これは両方に精通した著者でなければできないことである。

　わが国の臨床医学の教科書には，初めに病名が掲げてあり，次いでその原因，症候，診断のための検査，治療，合併症と予後という古典的順序で書かれているものが，まだまだ多い。しかし，臨床家は，まず医療面接で主訴と病歴を聞き，そこから鑑別疾患を思い浮かべながら身体所見をとり，検査計画を立てて，それらを総合して病態を考え，治療計画をまとめて患者さんに説明する。縷々書くとそうなるが，普段はそれをほとんど瞬時に，いわば無意識のうちに行っているにすぎない。そう考えると，臨床医学の教育はcase-based learningで行うほうが学習効率は高い。これをシミュレートとすると，医学部の若い学年でまず医療面接の基本を学習し，そのすぐ後に病棟に出て患者さんに接し，主訴が胸痛ならば，胸痛を来す疾患を調べて，狭心症という疾患名に出くわしたなら狭心症の病態生理を引き金として，関連する基礎知識の冠動脈の解剖や心筋代謝や筋収縮を学習し，次いで診断法や治療へと進めていく。このような手法で学習すればベッドサイドでも常に基礎医学に立ち返って考える習慣がつく。本書はそのモデルである。代表的な症例から入り，病歴と身体所見，鑑別診断を経て確定診断に至り，治療について左ページで言及する。そして右ページでは関連する発生学，解剖学，循環生理，病態生理，薬理などの基礎科学を解説し，さらに類縁疾患も説明するという切り口により，頭書の代表的症例以外の広範な病態をもカバーしている。理解を容易にするために若い研修医や学生と著者との対話形式を採用しているが，読み進めて気が付くと，教科書には書いていない著者の長年の経験から得たコツまでが身に付く仕掛けになっている。

　本書は，キャリアの長い臨床家には「なるほど」と思うことを，研修医には新知識を，学生には臨床実習や講義ではいまひとつ理解できなかったことを，あらためて教えてくれる。基礎医学系の教員に臨床側のニーズを知ってもらうためにも一読を薦めたい。

B5・頁232　定価5,040円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00546-3

レジデントのための　これだけは知っておきたい！
消化器外科

山本　雅一　編

《評　者》松股　孝（八幡総合病院副院長）

外科医をめざすみなさんへ

　昭和54年秋，2年目の研修医時代に研究棟や大学院の若手先輩に10数回にわたって早朝講義をしてもらいました。Bさんが食道静脈瘤の内視鏡所見を講義してくれました。Oさんが胃透視の基本を講義してくれました。Iさんが胃の解剖を講義してくれました。Uさんが創傷治癒の講義をしてくれました。彼らにとっては講義の準備も大変だったようです。当時の文部教官には若手がよく勉強するようになったと言われました。研修医にとっても，今日・明日の臨床に直結する講義は，学生時代の講義と違って，その後10年間は役に立つ内容でした。

　そのような内容が，『レジデントのための　これだけは知っておきたい！消化器外科』に，わずか1日で読破できる量でコンパクトに纏められています。

　例えば，「手術器具の名前」の項には，コンコルドエッジ剪刀のことが出ており，この剪刀を使いこなすことこそ消化器外科医として卓越した技術の一つといえると述べられています。肝門部胆管・空腸吻合術後の狭窄症例は，肝門部が石のように硬くなっており，その癒着・8b52・離たるや至難の業ですが，この剪刀を使って見事な癒着・8b52・離をやってのける羽生富士夫先生の手術を見学させていただいたとき，「どうして出血しないのですか？」と思わず質問してしまいました。すると「癒着・8b52・離は，こちら側とあちら側の血管がちょうど途絶えるところがある。そこにこの剪刀を当てれば出血しない」と，思わずオーッという声を飲み込んでしまう回答でした。

　羽生先生に執刀いただいた病院に東京女子医大消化器病センターから赴任した外科医がいました。彼から教わった手術のノウハウは忘れてしまいましたが，前立ちしてくれた彼が手術場を出る時に「ありがとうございました」と言っていた謙虚な姿勢を忘れません。外科修練が人格の陶冶を第一にしてきたのは今も昔も変わりません。以後，彼の母教室である女子医大消化器外科の主任教授は高崎健先生へ，そして山本雅一先生の時代になりましたが，今でも消化器外科医の修練は，この教室の方法が一番良いのだと思っています。

　本書に消化器外科学会のリーダーから寄せられたコラムが，また読み応えがあります。外科手術において一層アートの面が強いゆえんであるという大坪毅人教授。メティエといわれる状況を指しているのでしょう。「ルノアールの心を，片時も去らなかったのは，アートという言葉の濫用によって黙殺されたメティエの価値の回復であった。彼の眼に見えていたものは，基本的な技術が，師匠から弟子，又師匠になった弟子から新しい弟子へと伝えられ，練磨されて行く驚くほど長い時の経過，無数の無名の個性の発明や工夫を摂取して生きて行く伝統の命の深さなのであった」と小林秀雄が述べています。

　初期研修医の皆さんや外科医として第一歩を踏み出した後期研修医の皆さんが，この本を手に取って読めば，帯にある－やっぱり外科が好き－な気持ちになること請け合いです。ぜひ一読をお薦めします。

B5・頁152　定価3,780円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00657-6

気分障害

上島　国利，樋口　輝彦，野村　総一郎，大野　裕，神庭　重信，尾崎　紀夫　編

《評　者》鈴木　道雄（富山大大学院教授・神経精神医学）

気分障害に携わるすべての人に

　近年の気分障害を巡る状況は大きく変化している。一般社会におけるうつ病の認知度は向上したが，それに伴い誤解や混乱も増している。精神科医療の現場では，気分障害による受診者が急増するとともに，従来のメランコリー型うつ病とは異なる現代型うつ病が増加し，その対応に苦慮する場合が多い。SSRIやSNRIの導入，種々の治療アルゴリズムの開発，認知療法の普及など，治療面での進歩は少なくないが，依然として難治例が存在する。また自殺対策としてのうつ病への介入が大きな課題となっている。このように問題が山積している一方で，気分障害の研究は活発化し，さまざまな領域で新しい知見が得られている。精神科医療に携わる者にとって，気分障害の全体像をとらえ直して知識を整理し，今後の診療に役立てたいという気持ちは非常に強くなっている。このような時代の要請に応えるべく，刊行されたのが本書である。

　B5判，二段組，650ページを超える大冊である。内容は，各専門領域のエキスパートによる分担執筆であり，編者が「気分障害のエンサイクロペディアをめざした」というごとく，質，量ともに非常に充実している。冒頭において，混乱しがちな気分障害の概念と用語について，どのように統一を図ったかを編者が明記しており，その原則の下で執筆陣が存分に筆をふるっている。わが国におけるスタンダードな内容を詳述すると同時に，歴史的な内容，必ずしも一般的ではない内容や海外における新しい動向にも十分な説明を加えている。研究面の知見が豊富に記載されていることも特筆に価する。さらに参考文献数がことさら制限されていないため，必要なときは原典にあたることも容易となっている。目次も詳細で9ページを数えるが，おかげで知りたいことがどこを見れば書いてあるかすぐわかるようになっているのも編者の配慮であろう。

　序章を含めて，全体で28の章で構成されている。序章から第9章が第1部（総論）であり，全体の半分を越えるボリュームがある。ここでも細大漏らさずという編者の意図は徹底しており，わずかな遺漏もないように，編者自らが補筆している項目も見受けられる。第10章から第19章が第2部（疾患各論）となっている。第20章から第27章が第3部（臨床上の諸問題）であり，ここで気分障害に関わる今日的問題を改めて取り上げていることが本書の特徴の一つである。ちなみに第3部各章の表題を列挙すると，難治性うつ病，軽症うつ病，自殺，併存（コモビディティ），ライフサイクル，一般医・コメディカルとうつ病診療，職場のメンタルヘルス，抗うつ薬の臨床試験，となっている。

　気分障害の概念，診断，治療が混沌としている現代にこそ必要な，まさに気分障害のエンサイクロペディアと呼ぶにふさわしい重厚な一冊である。気分障害の診療に携わる人が，必要なときにいつでも手に取って参照するのに最適であり，気分障害の臨床的・基礎的研究を志す人にとっても必携である。

B5・頁680　定価16,800円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00567-8