Principleのない日本,“医療崩壊”の打開策とは(黒川清,木村健)
対談・座談会
2009.03.30
【対談】
Principleのない日本, “医療崩壊”の打開策とは | |
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“医療崩壊”という言葉が驚きを持って社会に迎えられてから数年が経つ。この間,さまざまなメディアにおいて医療の問題が日々取り上げられ,社会の関心を集めるようになった。産科医療,救急医療,臨床研修制度,医療事故など,さまざまな問題を解決すべく対策が練られているものの,いまだに抜本的な解決策は見出されないままだ。
今日の医療をめぐる問題の根源はどこにあるのか。日本とアメリカで医療に携わり,両者の長所,短所を知り尽くす黒川清氏と木村健氏に,日本における課題とその改善策について,語っていただいた。
やりがいを失った医療現場
黒川 日本の医療における最近のキーワードは“医療崩壊”であり,社会的な問題として注目されています。これに対して厚労省は昨年6月に,医学部定員の増員という方針転換を示しました。具体的な増員数が引き続き検討されていますが,今定員数を増やしても,実際に効果が出るのは10年後です。100年に一度の不況と言われるほど経済が不振に陥り,医療に対する国民の不満もふくれあがるなか,10年後の医療制度はどうなっているのか。
現在進められている一つひとつの政策がその場しのぎのパッチワークになっていて,将来を長期的にとらえた大きなビジョン,グランドデザインがありません。なぜかというと,医療をめぐる課題についてのprinciple(基本的理念,普遍的な原理原則)を理解していないからです。
私は常々,グローバル化し,刻一刻と変わっていく社会の変化に対応していくためには,歴史に学び,普遍的な価値観や叡智を理解することが必要だと主張しています。しかし現在は,その原則が非常に崩れてきていると感じます。メディアも当事者である大学医学部も医師も,長期的なグランドデザインを描けず,元気のない沈滞感が日本全体を覆っています。
木村先生は,米国で15年間小児外科医として仕事をされて,現在は日本でも各地で講演や若手医師の教育をなさっていますが,“医療崩壊”と言われる現象についてどのように感じていらっしゃいますか。
木村 “医療崩壊”の源流をたどれば医師不足に行き着きます。医師不足の解消には絶対数の補充はもちろん重要ですが,医師のパフォーマンスおよび医師の偏在を論じなければ意味がありません。
私が勤務していたアイオワ大学病院では,1人の外科系医師が1年に約360件の手術を行います。日本の大学病院で年に100件手術を行う医師はほとんどいないでしょう。この違いの背景には,病院の運営方針,手術室数,麻酔医数,医師の支援人員などさまざまな要素があります。それらを解決し医師のパフォーマンスを向上させれば,医師不足を緩和する十分な余地があります。黒川先生がおっしゃるように,医学部の定員を増やしても効果が出るのは10年先です。医師のパフォーマンスの向上は,今すぐ着手して直ちに効果が期待できる手段なのです。
小松秀樹氏の『医療崩壊』(朝日新聞社)に出てくる「診療現場を立ち去る医師」の心情は理解できます。例えば病院の方針や複雑な内部事情によって緊急患者の入院治療ができないという場合,医師は無力感に陥り“立ち去り”たくなるのです。
私が23年前,日本を“立ち去って”移った米国の大学病院は,「患者の受益最優先」という理念を掲げ,患者ケアに必要なあらゆる支援をしてくれました。これで臨床現場を立ち去ったら罰が当たります(笑)。
「医師臨床研修制度は“医療崩壊”とは関係ない」
木村 医師の偏在における最大の元凶は医科大学院です。日本の医科大学院の定員は,医学部卒業生とほぼ同人数に設定されています。仮に医学部卒業生全員が4年制の医科大学院に進むとすると,膨大な数の医師が社会から大学院に収奪されてしまいます。一方,米国で卒後大学院に進学する医師はほとんどゼロです。
黒川 若い医師の囲い込みですね。
木村 医学教育にはかなりの額の社会資本が使われています。学生が臨床医として医療に尽くすと願っての出費です。若手医師を大学院が囲い込んでしまえば,医療現場のマンパワーが不足して当然でしょう。矛盾しています。
日本では医師臨床研修制度の発足以来,新卒医師の大学病院離れが起こりました。人手不足に困った大学医局関係者は,政府に働きかけて臨床研修制度の見直しを求めました。安全な医療提供のため有能な医師の育成をめざして始めた研修制度を自分たちの都合で壊そうとしている。日本の医療は原理原則を欠いているのが問題です。
黒川 私は医道審議会医師分科会の医師臨床研修検討部会委員の1人として臨床研修制度の立ち上げにかかわりました。その際に重視したのは,さまざまな背景を持つ人間が“混ざる”必要があるということです。自分たちが育てた学生と他大出身の学生が混ざることで,より開かれた“研修の場”を通して,大学の教育の質が常に評価され,問われることになり,大学にいい学生を育てるという緊張感が生まれるからです。
“立ち去り型サボタージュ”の原因は,「医師の臨床研修を義務化したからだ」と言う人もいますが,それは本質とはぜんぜん関係ない。厚労省が2007年9月に公表した臨床研修に関する調査結果を見ると,市中病院で研修を受けた62%の医師が「満足している」と評価しているのに対し,大学病院での研修に「満足している」と答えた研修医は43%です。大学は自分の立場でしかものを見ていない。何が大事かというprincipleを忘れては駄目ですよ。
医学教育には一貫したフィロソフィーを
木村 米国の医学教育は,AMA(American Medical Association:米国医師会)とAAMC(Association of American Medical Colleges:米国医学部協会)から同数の委員で構成するLCME(Liaison Committee on Medical Education:医学教育連絡委員会)という民間団体が仕切っています。LCMEは医学部の基準設定,監査,認定,存廃の決定権を持っていますが,次代の医師育成は政府には任せておけない,医師のあるべき姿は自分たちプロの医師が決めるという一貫した強いフィロソフィーに支えられています。
日本では,医療政策は厚労省,医学教育および研究は文科省と2省に分かれているのが問題です。医学教育から卒後研修,医療政策まで一貫した監督組織があれば,今の医療が抱える多くの問題は解決されるでしょう。米国では医師会がその任を果たしています。
黒川 私は以前から,米国のようにメディカルスクールの導入が不可欠だと言っています。すべての医学部をメディカルスクールにする必要はありませんが,一部で導入して選択肢を提示することが必要です。
なぜなら,今のままでは人材の無駄になり得る問題をはらんでいるからです。日本の学生は18歳で医師の道に進むことを選びますが,成績がいいから学校や家族に期待されて「医者になれ」と言われて入学してきた人も多い。ですから,医学を学ぶうちに「医師に向いていない」「本当はやりたいことがあった」と気づく学生が出てきます。まじめで非常に能力が高いのに,臨床実習になると元気がなくなってしまう人もいる。医学からの転向を勧めても踏ん切りがつかない。そうして鬱々としているのは誰のためにもなりません。
その理由としてのひとつの問題は,医学部を途中で辞めたら高卒の資格しかないことです。医学部4年次終了時に何らかの資格を与えて,他の分野での就職を可能にしたり,健康関係の資格試験を与えることができればいいのですが,これもできません。といって卒業させてしまっても,いつまでも国家試験の浪人をせざるを得ない可能性は高い。4年制大学を卒業して医学部へ来た学士入学だと,見込みがなければいくらでも辞めさせられる,辞める選択肢が学生にも出てくる。ミスマッチを解消して人材を活かすという意味でも,メディカルスクールという選択肢は必要なのです。
木村 私も医学部の4+4年制に賛成です。米国の医学生は全員が4年制大学卒業生ですから医療への理解と使命感は,日本の高卒の医学生と比べると成熟しています。学生は在学中に受けた国家試験が不合格だと卒業できません。不合格者を育てた医学部の責任ですから,合格するまで教育のやり直しです。日本でも卒業直前に国家試験を受験しますが,合否の発表は卒業後なので,不合格者は国試浪人になってしまいます。医学部のドロップアウトや国試浪人を救済するセーフティネットがないのは残酷です。
黒川 メディカルスクールには,進学する前に何らかの社会経験を積んでから入ってくる人たちも少なくない(入学生の20-30%)のです。日本はいまだに新卒者が重視される社会ですが,多様な価値観に触れ,さまざまな背景を持った人と混ざり合うことは,個人としての活動の場も多く,コミュニケーション能力,社会性などの素養が必要な医師にとっては,非常に重要です。
■縦割り社会の時代は終わった
黒川 最近は大学に残る若手医師が減り,基礎研究が衰退すると言う人もいますね。
木村 日本の医学部には研究を重視する伝統がありますが,卒業生全員が研究する必要はない。今の院生たちの論文がどれほどの頻度で引用されているか,貢献度を調べてみる必要があります。
アイオワ大学には解剖や生理などの基礎医学に約120人の教授がいます。彼らの給料はそれぞれが獲得したグラント(研究助成金)がカバーするので,大学の人件費支出はほとんどゼロです。グラント獲得のための肩書きと研究の場所を提供する代わりに学生の授業をしてもらうという極めて資本主義的な関係にあるのです(笑)。
黒川 大学はアシスタントプロフェッサーのポストや最初の2-3年の準備金は出してくれますが,「グラントは自分で取ってこい。取れなかったらアウト」です。本当に大変な世界ですよ。
木村 臨床系教授の給与体系も日本と違って,診療,研修医指導,医学生教育,研究,科の運営などそれぞれの業務に応じて給料の出所が異なります。例えば研究を行う際には勤務時間の何%を研究にあてるか申告させられ,仮に20%と申告...
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