（『総合リハビリテーション』第36巻11号より）
2008年の医療制度改革を語る

二木　立氏（日本福祉大学大学院　社会福祉学研究科教授）
石川　誠氏（医療法人社団新誠会理事長　医療法人社団輝生会理事長）
近藤　克則氏（日本福祉大学大学院　社会福祉学研究科教授）＝進行

　月刊誌『総合リハビリテーション』では，2008年の医療制度改革の動き，特に後期高齢者医療制度と診療報酬改定について，鼎談を企画した。本紙では，この鼎談で議論された内容のなかから，特に「医療の質に基づく支払い」（pay for performance；以下，P4P）についての話題を抜粋して紹介する。鼎談の全文は『総合リハビリテーション』第36巻11号（2008年11月発行）に掲載されているので，ぜひご一読いただきたい。

近藤　P4Pは，マスコミなどでは「成果主義」「成功報酬」と呼ばれており，今年4月の診療報酬で，初めて回復期リハビリテーション病棟（以下，回復期リハ病棟）に導入されたと言われています。まず，全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会（以下，協議会）の会長である石川先生に，導入の背景やねらいをお話しいただきます。

P4Pがなぜ回復期リハ病棟に導入されたのか

石川　厳密には，P4Pの導入は初めてではありません。例えば2004年の診療報酬改定において，亜急性期病床で，「90日間の入院期間，6割以上の（老健を含めた）在宅復帰」という基準が示されています。ただ，今回のようにアウトカムの基準を明確にしたのは初めてだと思います。回復期リハ病棟は，「ADLを向上して自宅復帰させる」というように入院の目的が明確で，評価しやすいのです。また，回復期リハは3－4万床と少なく，医療費全体への影響が少なかったため，実験的な意味合いもあったのかもしれません。

　しかし，現在回復期リハ病棟は玉石混淆です。協議会は全体の質を上げるために，現在の配置基準の「看護3対1，介護6対1，理学療法士（PT）2名以上，作業療法士（OT）1名以上」を，「看護2.5対1，介護4対1，合わせて1.5対1」にして，さらにPTとOTを増やし，言語聴覚士（ST）とソーシャルワーカーを各1名常勤専従にする配置を設けてほしいと，厚労省に要望を出しました。つまり，人員基準が高いところは点数を高く設定し，その病棟では自宅復帰率とADLの改善度による評価を採用すべきと主張したのですが，認めてもらえませんでした。

　また今回の改定では，専従医要件（1病棟に専従医1名を配置）が廃止されました。この要件が厳しいため，回復期リハの認可が取りにくいという声が医療界からあがっていたようです。しかし，専従医を置いている病棟にとっては非常につらい改定になりました。

近藤　医療サービス研究の領域において，質を測るときに大事な指標が3つあります。今回導入された「アウトカム＝治療成績」，どれだけ人手を投入するのかという「ストラクチャー＝構造」，訓練量などの「プロセス」です。この3つをバランスよく評価することが重要だと言われますが，今回は，アウトカムのほうに重点が置かれたということでしょうか。

石川　厚労省は，3つの指標を合わせて評価したかったと推察します。しかし，2007年に7対1入院基本料の導入で極端な看護師不足を招き，大騒ぎになったように，回復期リハ病棟の配置基準を見直すことで，また議論が巻き起こるのを恐れたのだと思います。

二木　今回，新しい評価指標として，アウトカムについて「重症の患者の3割以上が退院時に日常生活機能が改善していること」という基準を定めました。また，先ほどの「回復期リハ病棟で実験した」という話はそのとおりで，2002年の診療報酬改定でも，それまではリハの回数制限はなかったのですが，「1人当たり合計回数の上限」をつくりました。さらに2006年には，180日上限などの算定日数上限をつくりました。

　P4P導入の本当のターゲットは療養病床だと思います。厚労省は，医療保険の対象を急性期と亜急性期の医療に純化する方向をはっきりと打ち出しています。まずリハで試行して，問題がなければ次の改定で在宅等退院率，回復度などを用いて医療療養病床をランク...