【投稿】

カナダにおける腫瘍外科臨床と教育

西森　英史（McGill大学　腫瘍外科臨床フェロー）

　私は現在，McGill大学腫瘍外科（surgical oncology）にて臨床フェローをしています。本稿では，フェローシップを通じて見えてきた，カナダにおける腫瘍外科臨床と教育について紹介したいと思います。

　はじめに，カナダは日本同様に国民皆保険制で，投薬を除き基本的にすべての医療が無料です。しかし，医療機関へのアクセスの悪さと医師不足が社会問題となっています。教育制度は隣国米国とほぼ共通なので，カナダの医療は日本と米国の医療を足して2で割った側面があります。

がん治療のリーダーたるべき外科医の養成

　McGill大学の一般外科レジデンシーは，5年間に複数の教育病院で一般外科に加え救急やICU，胸部外科をローテートし，途中で半年程度の地域医療研修や研究期間があります。

　症例数は多く，多岐にわたりますが，メジャーな手術の術者になるのは通常シニアレジデントの2年間です。その後フェローシップとして，colorectal,minimally invasive surgery, surgical oncology, hepatopancreatobiliary（HPB），transplantationなどのプログラムがあります。フェローは雑務やdutyは少なく比較的自由になる時間も多いため，専門領域の知識・技術習得に集中できます。

　私の所属するプログラムは2年間で，1年目は腫瘍外科6か月のほかに，medical oncology, radiation oncology, surgical pathology, palliative care, cancer epidemiologyが必修になり，2年目は選択です。surgical oncologyというサブスペシャリティはgeneral surgeryとの線引きが時に曖昧ですし，ほかの領域とのオーバーラップがあります。

　McGill大学ではcolorectal, breast, sarcoma, melanomaが基本領域になり，electiveとしてHPB, thoracic（胃食道），head and neckなどが選択可能で，これら固形腫瘍に対する最新知識を持ち，エビデンスに基づいた治療方針を決定し過不足のない外科治療を安全に遂行できる，がん治療のリーダーたるべき外科医の養成を目的としています。特にmultidisciplinary approachが必要な症例においては他科専門医との協調を図りつつ治療方針決定に中心的な役割を担います。

　化学療法や放射線治療に対する専門知識も必要ですし，緩和医療にも明るいことが求められます。しかしこうしたプログラムを修了していないとがん治療ができないわけではなく，市中病院や地方では一般外科医が大半のがん手術，治療を行っているのが実情です。

重い責任，高いインセンティブ

　医学教育，日常臨床における日本との大きな相違点はカナダのレジデンシーには明確なゴール（専門医取得）があること，そして専門医各人が独立して仕事をしていることです。これは仕事を（もちろん時間を含め）完璧に自分でコントロールできることも意味します。

　患者さんは外科医個人に紹介されますし，少数の例外を除き，複数の専門医が一緒に手術をすることはありません。surgeon's feeが基本的に外科医個人に支払われることと無関係ではないでしょう。食道切除や腹会陰式直腸切断術などは例外的にsecond surgeonへのfeeが認められています。無論，術中に判断に迷うような場合にはほかの外科医に意見を求めますし，ガイドラインにのらない症例や他科との協力が必要な症例はTumor Board（がんカンファレンス）に提示し，最適な治療方針が議論されます。

　医学的な議論の場では，専門医は5年目も20年目も対等です（ちなみにsurgeon's feeも同額）。当然，判断・決定の連続する日常臨床において個人の責任は重くなりますが，外科医としてのインセンティブはそれ以上に高くなるのではないでしょうか。このような明確なゴールあるいはよい将来像が描けるため，レジデントは専門医をめざし日々努力をしますし，だからこそ努力できるという説明も可能かもしれません。日本でもほとんどの施設で後期研修修了時の目標に外科系専門医取得を掲げており，明確なゴールがあるだろうという批判もあるでしょう。しかしその重みには歴然とした差を感じます。

日本との違い

　カナダでは，日常臨床においては症例提示能力が非常に重視されます。しかし口頭での症例提示は簡単ではありません。この点でこちらのレジデントが優れているのは大部分の教育がマンツーマンで行われることと口述筆記（dictation）の習慣によるものでしょう。

　手術に関しては日本人の感じる丁寧さや美しさを基準にすると，不足を感じたりラフに映る場面も少なくありません。術式を議論する術前カンファレンスの類はなく，Tumor Boardにも通常レジデントは出席しない（時間的にできない）ので，術前診断を学ぶ機会は日本に比べ限られています。手術前に指導医と画像を見て議論し，あとは術中判断になるので術前診断に関してはかなり甘い印象です。また術後の標本整理はなく，標本ケースに入れて病理に直行です。リンパ節はホルマリン固定された標本を病理医かテクニシャンが同定します。

　病棟管理は，入院期間が短い（手術予定患者は，通常当日入院），患者さんの自由度・自立度が高いという違いに加え，1人の患者さんに関与する医療者の多さが特徴的です。創が開けばwound careへのコンサルト，痛みはpain service，抗菌薬が必要になれば感染症科，術後透視検査，膿瘍ドレナージおよび中心静脈カテーテル挿入などは放射線科医が行い，読影医がレポートを書き，静脈・経腸栄養の処方は臨床栄養科の仕事です。日本ではほとんどを外科医が行っているのでないでしょうか。ここでは，外科医が病棟にいる時間は日本に比べ圧倒的に短いです。

　多くの専門家が関わるメリットも大きいですが，効率の悪さは否めませんし時間的なロスも生じます。患者さんを総合的に診られないことによる不利益も少なくありません。

最後に

　留学当初は先入観からかカナダの優れた面ばかりが目につきましたが，環境に順応するにつれ日本の医療の良さも再確認するようになりました。しかし医学と異なり医療はその国の政治経済，文化，国民性を反映し形成される固有のもので，単純比較が難しいという思いに至りました。今後も医療の優劣ではなく違いに注目しながら医学的研鑽を積んでいきたいと思います。

　紙面で伝えられない詳細や，カナダでの臨床研修に興味を持つ若い先生の質問を歓迎します。

（参考URL）
CaRMS（カナダのマッチングシステム）　http://www.carms.ca/eng
RCPSC（カナダ専門医機構）　http://rcpsc.medical.org

西森　英史氏 1995年札幌医大卒。2001年札幌医大助手，03年Alberta大腫瘍外科短期訪問研究員，04年消化器外科専門医，06年より現職。