【interview】

がん医療におけるコミュニケーション・スキル
悪い知らせをどう伝えるか

藤森麻衣子氏（国立がんセンター東病院　臨床開発センター精神腫瘍学開発部）
内富庸介氏（国立がんセンター東病院　臨床開発センター精神腫瘍学開発部部長）

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　がん医療に携わる医師にとって，進行がんや難治がんの診断，再発，抗がん治療中止などの「悪い知らせ」を患者に伝えることは，難しい課題のひとつだ。悪い知らせの伝え方が患者のその後のストレスに影響するという報告もあり，「何を伝えるか」から「どう伝えるか」に焦点がシフトしていると言えるだろう。とは言え，患者の望むコミュニケーションの方法と，医師が行っている方法は必ずしも一致していないのが現状である。

　この度，『がん医療におけるコミュニケーション・スキル――悪い知らせをどう伝えるか』が発刊された。編者の内富庸介氏と藤森麻衣子氏（ともに国立がんセンター）らは，第三次対がん総合戦略事業研究費「QOL向上のための各種支援プログラムの開発研究」の援助を受け，がん医療におけるコミュニケーションプロトコール（SHARE）を開発。SHAREを用いた「がん医療に携わる医師に対するコミュニケーション技術研修会」を開催し，がん医療における医師のコミュニケーションスキル向上に力を注いでいる。両氏にお話を伺った。

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■「すべての患者さんにがんを伝えよう」

――「がん医療に携わる医師に対するコミュニケーション技術研修会」は今年で10年目を迎えられたそうですが，思い立たれたきっかけは何だったのでしょうか。

内富　1995年に，国立がんセンターに精神腫瘍学研究部が創設されたことが始まりです。当時の日本ではがんを告知するか否かがまだ議論されており，患者さんに直接告知をするのは早期に限られていました。ですから，ターミナルや再発の患者さんには告知が行われず，家族がすべてを背負っていたのです。

　そのような時に，国立がんセンター東病院は1992年の開院時から，「すべての患者さんにがんを伝えよう」というポリシーを掲げてきました。当時はアメリカで臨床腫瘍学を勉強してこられた先生が多かったため，まるでアメリカに居るような感じでした。アメリカの医療というのはフルディスクロージャーですよね。すべての情報を伝えて「あなたが決めてください」というスタイルです。ですから東病院でも，従来の日本の医療のようにパターナリスティックな形ではなく，対等なパートナーとして意思決定を患者にゆだねている部分もありました。

　しかし，われわれの地域にいらっしゃる患者さんは，どちらかというと郊外地域の人で，当時は戦前生まれの方が大半だったため，そのような情報開示に戸惑っておられたのが現状でした。ひどい場合にはうつ病になる方も出るほどストレスがかかっていたのです。そこで，がん医療では患者さんの精神面も支える必要があり，精神腫瘍科を創設しました。

　うつ病になられる方は2割程度ですが，残りの8割の方も困惑されていました。とはいえ，精神腫瘍科ではうつ病の方々の対処はできても，残りの8割すべてにサポートをするのは難しいのです。そこで，医師が悪い知らせを伝える際にもっと温もりのある暖かい伝え方ができれば，患者さんたちの困惑も減るのではないかと考えて，この研修会を思い立ちました。

日本人のためのコミュニケーションツールを

内富　そんな中，オーストラリアから緩和ケアのデビッド・キセイン教授（現メモリアルスロンケタリングがんセンター精神科部長）が来日され，乳がん患者に悪い知らせを伝えるマニュアルを紹介してくださいました。そこでマニュアルの使い方や，研修会によるトレーニングを教わり，これは絶対に必要なものだと感じました。またそれから2年ほど後に，アメリカでSPIKESというコミュニケーショントレーニングのツールを作られたウォルター・ベイル教授（MDアンダーソンがんセンター教授）が来られました。そこで非常に有効だということになり，7－8年間はSPIKESを用いていました。

　しかし，そのうちに日本では使いづらい面も見えてきたのです。SPIKESというのはS:Setting（場の設定），P:Perception（病状認識），I:Invitation（患者からの招待），K:Knowledge（情報の共有）E:Emotion（感情への対応）S:Strategy／Summary（戦略・要約）の6段階あるのですが，がんを伝える（K）までに3段階（SPI）あるなど，細かく分かれすぎている感じがありました。

藤森　例文もどちらかというと欧米的な面接の流れに則っていて，日本ではしっくりこないという印象がありました。例えば，Iの患者さんが知りたい情報量を確認する場面で，「あなたはすべて聞きたいタイプですか，それとも少しだけ聞きたいですか」と尋ねるのがなかなかスムーズにいかないのです。講習会のロールプレイでも，その言葉が出てこないと先に進めない感じがありました。日本人ではあまり言葉を意識せずに，アイコンタクトをとったり，うなずきあったりしながら進めていくほうが自然だと思いました。

内富　そこで，より日本人の患者さんに合ったコミュニケーションツールをと考え，患者さんに意向調査を行い，それをもとにSHAREを作ったのです。SHAREではSPIKESのSPIをまとめて一つにし，全体をSTEP1－4まで，起承転結の4段階としました（表）。このことで柔軟性が出てきて，患者さんとの双方向のやり取りの中で面接の流れを決められるようになったと思います。また，患者さんの意向調査を踏まえて作られたがん医療におけるコミュニケーショントレーニングツールは世界ではじめてです。

準備	・事前に重要な面談であることを伝えておく
	・プライバシーは保たれているか
	・十分時間はあるか
	・電話は切ったか
	・家族の同席
	・基本的な態度
起	面談を開始する
	・患者の気持ちを和らげる言葉をかける(2)
	・経過を振り返り病気の認識を確認する(1)
	・家族にも同様に配慮する
	・他の医療者を同席させるときは患者の了承を得る
承	悪い知らせを伝える
	・直前に心の準備のための言葉をかける
	・わかりやすく明確に伝える
	・感情を受け止め，気持ちをいたわる言葉をかける
	・患者の理解度を確認，早すぎないか尋ねる
	・写真や検査データを用いる，紙に書く（パンフレットの利用）
	・質問や相談があるかどうか尋ねる
転	治療を含め今後のことについて話し合う
	・標準的な治療，とりうる選択肢について説明したうえで推奨する治療法を伝える
	・がんの治る見込みを伝える
	・セカンドオピニオンについて説明する
	・患者が希望を持てる情報も伝える
	・患者の日常生活や仕事について話し合う
	・利用できるサポートについて伝える
結	面談をまとめる
	・要点をまとめて伝える
	・説明に用いた紙を渡す
	・今後も責任を持って診療にあたること，決して見捨てないことを伝える
	・患者の気持ちを支える言葉をかける

藤森　具体的には，東病院の患者さん約600名を対象に「悪い知らせを伝えられる際のコミュニケーションに関する希望」について質問しました。その結果，コミュニケーションについて患者さんが望むことは大きく4つの構成概念に分けられました。それが，S:Supportive environment－支持的な場の設定，H:How to deliver the bad news－悪い知らせの伝え方，A:Additional information－付加的な情報，RE:Reassurance and Emotional support－情緒的サポート，でそれらの頭文字をとったものがSHAREです（図）。

■「共感」「想像」「家族への配慮」

藤森　調査の結果，日本人の患者さんは欧米と比べ，気持ちの面を理解し，協調してほしいと強く望んでいることがわかりました。SPIKESでは段階が細分化されていたため，講習会をやってもなかなか肝心な気持ちの面までたどり着けず，もっとも強調したいSTEP5のEmotionにおけるEmpathyが不十分でした。

内富　SPIKESでもSHAREでも，重要なのはEmpathyです。伝えた後に温もりで接する，気持ちを受け止めるということが大事なのです。そういう意味では共通していますので，今までSPIKESを使われていた方も無理なく移行できると思います。いちばん重要なのは，伝えた後に患者さんの「落ち込んだ」「腹が立った」「泣きたくなった」といった気持ちを理解して共感を伝えるという点ですから。

　日本と違い，欧米ではまず，情報をクリアに伝えてもらって，自分で決めたいという意向が強いようです。これには各国の成り立ちや文化差が大きく関係するようです。アメリカなどは，メイフラワー号の時代からインフォームドコンセントで成り立っている国ですが，日本は「あいまいさの文化」のようなもので何千年とやってきている国ですから（笑）。

患者さんの立場で考える

藤森　また，多民族国家と単一民族国家という違いもあると思います。他民族だと表情もわかりにくいため，言語コミュニケーションが必須です。でも日本人同士ですと目と目で会話することができます。患者さんにインタビューしていても，「私の立場にたって考えてほしい」「私の知りたいことを察してほしい」ということをよくおっしゃいます。ですので，患者さんがいまどんな気持ちなのかや，患者さんの背景を考える「想像力」が求められていると言えます。医学的な情報提供は十分に行われているので，講習会ではなかなか学習する機会がない心の部分を強調したいと思っています。

内富　もう一つSHAREで便利なのは「話の進み具合は早くないですか」という質問です。これをお尋ねすることで，患者さんの話の理解度がわかるだけでなく，現段階でどれくらいの情報を聞いて帰りたいのかも確認できるのです。おそらくアメリカなどでは，患者さんに伝える情報の量は決まっていて，それを全部伝えるという方法を第一に考えると思います。ですが日本の場合は「全部で10ありますが，あなたが今日聞きたいキャパシティが5だったら，次回に残りの5を伝えます。すべて聞く心の準備があれば10お伝えします」というほうが好まれます。この確認の仕方にはいろいろありますが，「私の話し方は早くないですか」「早く感じたらおっしゃってください」という表現がいちばん自然に受け入れていただけるようです。

藤森　患者さんによっては「わかりますか」「ご理解いただけましたか」と言われると「試されている感じがする」という意見もありました。先生としては，患者さんが病気をどのように理解しているかを知りたいだけなのですが……。

内富　欧米でしたら医師と患者はパートナーですから，違和感はないのでしょうが，日本ではそうはいかないのが現状です。ですから，これはインフォームドコンセントのために前もって行うインフォームドコンセントなのです。

藤森　また，語調や表情などのノンバーバルな部分やニュアンスも大きな要素です。同じ言葉を使ってもそれぞれの先生が持っている雰囲気で患者さんに与える印象はずいぶん違ってしまいます。SHAREの中にもいろいろと例文を挙げていますが，最終的には字面にとらわれず自分の言葉で話すことが必要だと思います。

患者さんの家族もいつか患者になるかもしれない

内富　もう一つのポイントは家族への配慮です。はじめにも申し上げましたが，長年，悪い知らせは患者には伝えず，逆に家族にはすべて伝えていたという歴史がありました。しかし，その家族もいつかはがんになるかもしれない。その時に以前聞いた話を思い出すわけです。ですから患者さんは「家族にはあまり無茶なことを言わないでほしい，自分同様に配慮して伝えてほしい」と考えておられるようです。もしかすると，ご自身が，患者家族として嫌な思いをした経験があるのかもしれません。たとえば周囲に「あなたのお父さんはがんなんですよ。介護者なんだからしっかりしないと」と言われたなどです。このような事例は海外ではあまり出てきません。日本で調査したからわかったことなのです。

■患者さんが求めるものと医師が学ぶべきこと

患者さんの知りたい情報をアセスメントする

藤森　患者さんは「質問はありますか」と聞いてほしいのはもちろんですが，何がわからないのかさえわからないこともあります。ですから，「私が知っておかなくてはいけない情報をアセスメントして，先生のほうから言ってほしい」という感覚があるようです。これもやはり日本人の「甘え」の文化のようなものが背景にあるのかもしれません。

内富　やはり，戦前生まれの人はまだ医師に対して父親的な，赤ひげのようなイメージを持っておられるようです。「先生にすべてお任せします」という感じですね。ですから患者さんは「何か質問は」と医師に聞かれて何もないと答えていても，それではと引き下がられることは望んでいません。「他の方はこんなことを聞かれていますよ」「こんな質問はないですか」ということを，むしろ医師のほうから言ってほしいのです。

――医師には求められているものが多いですね。

内富　まさにそうです。

藤森　実際，かなり難しいと思います。日本人の患者さんは言語的コミュニケーションよりもっとハイレベルできめ細かなものを求めているのです。

内富　世代別に対応を変える必要もありますね。今言ったように戦前生まれの方はパターナリズム的な医療を求める方も多いですが，これからがん年齢を迎える団塊の世代ではまったく意識が違います。自分で病気について調べてみるなど，欧米的になっているのではないでしょうか。

藤森　治療の選択肢についても欧米では治療法を並べてみせて，メリット・デメリットを客観的に伝えて「じゃあ選んでください」という感じだと思います。しかし日本の患者さんは治療については「先生方が専門家でしょう」という思いがあるので，「先生だったらどれを薦めますか」とよく言われます。治療の部分ではもう少しパターナリスティックに医師に引っ張っていってほしいという思いがあるようです。

　患者さんにとっては，その治療法が日常生活に及ぼす影響を聞いたうえで，仕事はできるだけ休みたくないとか，この時期は治療よりも優先させたいものがあるといった希望（子どもの結婚式など）を伝えて，それに沿って医師に治療の組み立てをしてほしいという意向があるのではないでしょうか。

読んで，観て，動いて身につける

――なかなか難しそうですが，これらを学んでいくためにはどのようなことが必要になってくるのでしょうか。

内富　まずはモチベーションです。それからテキストを読んで知識を持っていただき，DVDでイメージを膨らませて，最後はやはり実践あるのみです。

藤森　頭でイメージできていても実際に口に出したり動いたりするのは難しいものです。知識とパフォーマンスにはズレがあるので，何度も繰り返し練習して，自分の言葉・行動として自然に出てくるように，スキルとして身につけていただきたいと思います。

内富　この研修会は，これまで年に1回，国立病院・療養所の緩和ケアに従事する医師を対象にやっていたものです。ですが，がん対策基本法のバックアップもあり，今年度から全国でやることになりました。今後サイコオンコロジー学会としても研修会の中で次のファシリテーターを育てながら，全国で増やしていく予定です。

藤森　小グループ制でスタッフは大勢必要ですので，ファシリテーターの方々には負担が大きくなってしまいますが，そのぶん，力が付きますね。

　グループディスカッションは，専門科同士で悩みや難しいポイントが似ているので，できるだけ同じようなバックグラウンドの方々で行っていただいています。また，ディスカッションでは想像力と問題解決能力を身につけてもらいたいと思っていますので，ファシリテーターから解答を提示することはしません。「今回の面接ではこう流れたけど，別の流れかたもありますよね」というようにみなさんで話し合って進めていただくようにしています。これをlearner-centered-approachといいます。

――研修会は2日ありますが，やはり2日目では成長がみられますか。

内富　初日と2日目では激変します。なぜかはわかりませんが，一晩寝るといいんですよ。ずっと続けてやっていてもだめなんです。一晩寝かせることでこなれるというか（笑）。2日目には，みなさんスムーズに言葉が出るようになります。

　研修会には20代からベテランの先生まで幅広くいらっしゃいます。自分が主治医になってがんを伝え始めてちょうど困ったころの若い先生方にぜひ参加していただきたいです。ベテランの先生方にもぜひ参加していただいて，各病院のロールモデルになっていただきたいとも考えています。

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内富庸介氏
1984年広島大卒。88年国立呉病院・中国地方がんセンター，91年米国メモリアルスロンケタリングがんセンター記念病院にて研修。94年広島大講師，95年国立がんセンター研究所支所精神腫瘍学研究部室長，96年同部長，2005年より現職。日本サイコオンコロジー学会，日本緩和医療学会，日本総合病院精神医学会，日本精神神経学会，国際サイコオンコロジー学会などに所属。厚労省第三次対がん総合戦略事業「QOL向上のための患者支援プログラムの開発研究」班主任研究者としてSHAREを開発。

藤森麻衣子氏
1999年早稲田大卒。2004年臨床心理士取得。05年早稲田大にて博士（人間科学）取得。01年より国立がんセンター研究所支所精神腫瘍学研究部にて研修。04年より同研究部においてがん研究振興財団リサーチレジデント。07年より日本学術振興会特別研究員。日本サイコオンコロジー学会，日本心理学会，日本行動療法学会。厚労省第三次対がん総合戦略事業「QOL向上のための患者支援プログラムの開発研究」班において，コミュニケーションに対する患者の意向調査の実施，SHAREの開発に携わる。