MEDICAL LIBRARY　書評・新刊案内

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《シリーズ　ケアをひらく》
こんなとき私はどうしてきたか

中井　久夫　著

《評　者》津田　篤太郎（都立大塚病院リウマチ膠原病科）

本書で「希望」を処方されるのは患者ばかりではない

　神戸大学で行われた有名な「最終講義」から，はや10年が経った。私はまだ学生で，精神科の授業も始まっていない時分だったが，大学生協の片隅で『最終講義』（みすず書房）を立ち読みするなり，著者の大ファンになった。格調高い文体，絶妙な比喩表現もさることながら，臨床家としての姿勢に学ぶところが大きかった。

“内なる自然”への農学書
　著者は別の著作のなかで，自分は江戸時代の農学書をモデルとして書いている，というようなことを述べている。作物を植える時期・肥料の種類といった技術上のアドバイスから，農村経営に必要な財務管理，人材配置の仕方まで幅広い知識を盛り込んだ実用書が江戸時代の農学書とすれば，本書『こんなとき私はどうしてきたか』も疾患の治療論から病棟運営までを射程におく，視野の広いマネージメントの書である。

　さらにもう一点，農学書との符合を見出すとすれば，“大自然”を相手にしている，ということであろうか。

　患者の予期せぬ急変に茫然と立ち尽くす医療者の姿は，河川の氾濫や日照りといった自然の猛威になす術もない農民に，どこか似ているように思える。現代医学が長足の進歩を遂げたとはいえ，精神病の“内なる自然”に関してはまだまだブラックボックスの部分が多い。

ブラックボックスにどう鍬を入れるか
　しかし医療スタッフは，ブラックボックスの部分があるから何もできない，というのは許されない。何かをなすよう常に迫られる。著者はその該博な治療経験から，どのように起こったことを捉え，どのように対処していくのかを明らかにしていく。

　私は免疫疾患を専門に選んだが，精神病と同じくブラックボックスが大きい領域である。いずれもネットワークに支えられたシステムであり，さまざまな外乱要因を吸収しながらホメオスタシスを保っている。「免疫力を高める」「脳力開発」などと，システムのパフォーマンスにのみ注目するむきが多いが，著者は終章の「精神保健いろは歌留多」で「無理を通せばチェルノブイリ」と警告する。

　つまり，適切に制御されているからこそシステムの安定が保たれる，というのである。「安全率」という工学上の概念を援用した卓抜な発想は，長年ブラックボックスの現象を丹念に追ってきた著者ならではのものだ。

希望としての「ダメもと医学」
　「ダメでもともと医学」という表現が出てくる。挨拶や握手をする，相槌のレパートリーを増やすといった，「お金もかからず無害なこと」なら何でもやってみよう，という態度である。その根底には，“精神病には治癒があるかないか……あるほうに賭けよう。賭けが外れたとして，失うものは何もない”とする，“精神医学版パスカルの賭け”とも言えるべき信念がある。これは，治療の士気を維持していくためにたいへん重要なのではないかと思う。

　長期にわたる治療では，希望を繋ぎとめることがしばしば難しい課題となる。この本にはそうした局面を打開するためのアドバイスが詰まっていて，慢性疾患を診る側のはしくれである私も，勇気づけられることが多かった。

　ただし，「ダメもと医学」は「無害」が大前提である。著者の繊細な観察眼は，思わぬことが患者にダメージを与えている事実をも描き出している。たとえば，医者は患者の病的な面ばかりに目がいきがちになるが，それでは患者の人生は病気中心になってしまう，といった指摘には，何度もハッとさせられる。

　一見些細だがデリケートな治療上の工夫の積み重ねの末，「年をとってくると，病気も病人も分からないけど，なぜか患者さんはよくなる」と言う筆者は，“パスカルの賭け”に勝ったと言えよう。

A5・頁240　定価2,100円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00457-2

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ダーモスコピーの診かた・考えかた

斎田　俊明　著

《評　者》大原　國章（虎の門病院副院長）

ダーモスコピー診断技術のレベルアップを図る

　本書はダーモスコピーについて日本語で書かれた3冊目の本である。著者はこの方面での世界的な第一人者の斎田俊明教授で，雑誌『臨床皮膚科』に「Dermoscopy Specialistへの道：Q&A」として2004年4月から2006年12月まで連載されたものに補筆し，さらに総論と用語解説・文献，所見の記載法，血管所見の一覧模式図を加えてある。索引も含めて190頁の，比較的ハンディーな体裁となっている。

　既刊2冊も加えてこれら3冊の性格づけを大学受験になぞらえてみると，1冊目（金原出版）は教科書，2冊目（秀潤社）は参考書・副読本，3冊目の本書はレベルアップ・自習用の問題集に相当する。

　本書は初級・中級・上級に色分けされた32問の診断演習が骨格をなしているが，特徴はよく工夫されたその構成にある。右側の1頁に臨床写真，ダーモスコピー写真，臨床情報がまとめて提示され，さらにチェックポイントも指示されている。その頁をめくると解説編となり，ダーモスコピー所見のとり方，個々の所見の定義・見え方，ダーモスコピーと病理との対応，類似症例や鑑別疾患が順々に系統的に述べられている。ダーモスコピー写真が再掲されているので頁を戻す必要がないし，矢印などを多用して所見と解説の対応がわかりやすくなっている。3冊目の本という利点を生かし，既出の2冊の構成から学んでいるように思える。

　ダーモスコピーは臨床現場に導入されてからまだ歴史が浅いので，所見のとり方や解釈の仕方に通暁した指導的医師の数が少ない。系統的な教育システムも未完成で，教育講習会の開催も散発的にとどまっている。そのために，現場の皮膚科医の多くは，機器を手にして覗いてみてもその所見が解釈できずじまいかもしれない。

　その問題を解決する意味では，演習形式で自学自習できる本書の果たす役割は大きいものがある。今後も，このような“問題集”が多数出版されて，ダーモスコピーの理解度が向上することを期待したい。

　本書を通読すると，大学のゼミナール室で斎田教授の個人レッスンを受けているような感覚に陥る。所見のとり方の細心さ，その意味付けの緻密な論理，診断に至る明快さ，どれをとっても私にはとても真似ができない。ただし，“授業内容”がかなり高度な部分もあり，初学者がいきなり“教室”に入ってきても雰囲気に圧倒される懸念もなきにしもあらずで，多少の経験がある人が知識の整理・基礎の再確認をするのに向いているかもしれない。

　惜しむらくは一部の画像があまり鮮明でなく，色も自然でない点である。そのために，筆者には見えている所見が，読者には見つけにくい可能性がある。これは今後の改訂に待ちたい。

B5・頁200　定価7,560円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-00440-4

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日本臨床薬理学会認定CRCのための研修ガイドライン準拠
CRCテキストブック　第2版

日本臨床薬理学会　編
中野　重行，安原　一，中野　眞汎，小林　真一　責任編集

《評　者》伊賀　立二（日本病院薬剤師会会長）

広範かつ複雑な治験の内容を最新知見に基づき解説

　1998年，日米欧のハーモナイゼーションに基づいたわが国の臨床試験（治験）における新GCP（Good Clinical Practice）が完全実施された。CRC（Clinical Research Coordinator）はこの新GCPによって誕生した職種で，わが国では治験コーディネーターと呼ばれており，その守備範囲は治験の枠を超えて臨床試験を含む臨床研究全般に及んでいる。医薬品の臨床試験におけるCRCの役割は，臨床試験コーディネーターとして，(1)創薬ボランティアのケア，(2)治験担当医師の支援，(3)治験依頼者との対応（モニタリングと監査），(4)治験が円滑に進むように全体のコーディネーションを行うことと要約され，今では臨床試験になくてはならない重要な職種となっている。

　CRCの養成は，2000年以前は種々の団体が個別に実施してきたが，2001年に各団体が一堂に会して，「CRC連絡協議会」を結成し活動をともにすることとなり，その後2001年秋に第1回の「CRCと臨床試験のあり方を考える会議」が開かれ，その後，毎年開催され，現在では参加者も2千数百名を超えている。

　日本臨床薬理学会ではCRCの認定を支援するために2000年末に「CRCの養成・認定に関する委員会」（委員長：中野重行先生）を発足させ，「CRCのための研修ガイドライン（項目）」を公表した。この研修ガイドラインに準拠した形で本書の初版が2002年10月に刊行され，CRC養成のテキストブックとして活用され，わが国の臨床試験の推進に貢献してきた。本書はその後5年間のわが国の臨床試験の進展を踏まえ改訂された第2版である。

　本書の構成は，「A．総論」「B．CRCの役割と業務」「C．臨床試験・治験の基盤整備と実施」「D．医薬品の開発と臨床試験」「E．薬物治療・臨床試験に必要な薬理作用と薬物動態のポイント」「F．臨床試験の留意点」の6つの章からなっている。内容の一部を紹介すれば，「A．総論」ではCRCの概念と定義，臨床試験の歴史と倫理性，臨床試験の実施基準（GCP）などが，「C．臨床試験・治験の基盤整備と実施」では，治験事務局，治験審査委員会（IRB）などの実施体制に加え，インフォームドコンセント，モニタリング，情...