【寄稿】

米国ERからDr.コトーを訪ねて

志賀隆（米国メイヨークリニック）

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　「あまりに凄すぎて圧倒されてばかりの1か月!!」

　というのが正直な感想でした。この8月，私は現在の職場の選択期間を利用して下甑島手打診療所（鹿児島県薩摩川内市）の瀬戸上健二郎先生の門を叩きました。『Dr.コトー診療所』のモデルであり，離島医療の第一人者でいらっしゃる先生の姿から学び，大病院に慣れ甘ったれた自分を鍛え直すことを目的に考えてのことです。

　甲子園出場の神村学園のある串木野から高速船シーホークで青い東シナ海を1時間と少し，下甑島をめざしました。軽く船酔いがちな私を事務長の広庭さんが爽やかに出迎えてくださり，研修医用宿舎に連れて行ってくれました。小ぎれいで快適な宿舎で着替えるとすぐに自転車で3分の手打診療所に向かい，憧れの瀬戸上先生にご挨拶をしました。先生は非常に気さくに私に接してくださり，二言三言交わすとすぐに私に診療を促してくださいました。少々の戸惑いのなか接した島の患者さんはみなさん驚くほど明るく温かい方々で，島の様子を教えてくれました。あっという間にその日が終わり，私は宿舎に戻り海を見ながら一日を振り返りました。

外科医としての瀬戸上先生

　鹿児島大学の外科教室から国立療養所南九州病院に赴任，一般外科・胸部外科の医長をされていた瀬戸上先生は，ご自身ではおっしゃいませんが，南九州の肺癌の外科の第一人者でした。評判を聞いて福岡から手術を受けに来る患者さんもいたそうです。37歳で外科医として鹿児島に土地を買い開業の計画を立てていた先生のところに，ある島の熱心な村長さんが「半年でもいいからぜひ来てほしい」と勧誘に来たことが，瀬戸上先生の下甑島での日々の始まりであったそうです。

　当初は本当に半年のつもりでいらっしゃったそうですが，離島の人たちの医療悲話，限られた人的・物的資源の中でのチャレンジ，島の人たちとの触れ合いなど多くの要因が絡み合い，今30年目に突入されています。

　先生が下甑島に来てめざしたことは，しばしば悪天候などでヘリコプターも運用できないこともある離島という環境で，島民の医療の最後の砦となるべく様々な手術ができる環境を整えること，緊急時に備え献血台帳を作ったりして救急医療体制を整えることでした。赴任前に揃えられた設備は必ずしも十分でなく，村長さんの理解もあり，酸素ボンベから始まり麻酔器・X線透視・内視鏡，最終的にはCTスキャンまで揃えて行かれたそうです。

　私がお世話になった間も胆嚢摘出総胆管切開・胃癌・腹壁瘢痕ヘルニアなどの手術がスムーズに行われました。先生はもちろんのこと，看護師さんたちがあまりにスムーズに仕事をされてあっという間に終わってしまったため，麻酔をかけていた私はかなり驚きました。

　今では「手術を受けるなら診療所で瀬戸上先生に執刀してほしい。他には行かない」という方が多いのですが，信頼関係を作りあげていくにはいろいろとハードルがあったと伺いました。信頼関係ができてからは，様々な手術症例（骨盤骨折／膀胱破裂・緊急帝王切開・緊急子宮全摘術・食道癌・肺癌・往診にて喉頭蓋炎への気管切開）がどんどん先生によって手がけられ，多くの島の方々の命が救われる現在に至っています（詳細は瀬戸上先生の著書『離島診療所日記』をご参照ください）。

離島医療こそ究極のプライマリケア

　甑島滞在中，手打診療所に加えて隣の長浜診療所にもお世話になりました。長浜診療所では常勤の先生がお休みの間に3日間診療をしました。渡米前の沖縄の病院ではある程度自立して診療をしていましたが，そんな経験は少し助けになるくらいで，むしろ自分の未熟さがよくわかりました。

　総合病院では高度な検査が可能，いざとなれば専門医に相談することも容易ですが，島の診療所では目の前の患者さんに自分と看護師さんで向き合わなければなりません。いわゆる内科系の症例はまだしも，小児科・整形外科・皮膚科などは悩みながらその時々のベストを考えての診療です（さらに瀬戸上先生はマムシにかまれた犬を診療されるなど，獣医の仕事までされています）。

　プライマリケア能力の養成に適した環境があるとすれば，まさに離島こそそのための環境であると感じました。臨床研修制度が始まり手打診療所にも常時1―2名の研修医が鹿児島や沖縄からやって来ます。これほど恵まれた環境で瀬戸上先生のような伝説の先生に教わることは，彼らにとっても大きな財産になっているようです。

　また，手打でも長浜でも驚いたのは，看護師さんたちの能力のすばらしさです。患者さんの名前を聞けば「どこに住んでいて，どんな病気があって，どんな人柄か」がわかり，検査や投薬で少し悩むと絶妙なアドバイスをくれます。もちろん彼女たちのもともとの能力の高さがそうさせているとは思いますが，瀬戸上先生を始めとする離島の医師と互いに学び高めあうこと，島のコミュニティに溶け込むことが彼女たちをスーパーナースにさせているのだと思いました。

　手打診療所は下甑島で唯一の入院設備があります。内訳は，術後の患者さんに加えて肺炎・脱水／熱中症・骨折・腰痛から社会的入院まで多種多様です。皆さん，島で入院できることをとても喜んでいます。「島の人たちの診療所なのだから，彼らのためにどのような診療もできることが大事」という瀬戸上先生の診療の姿勢に共感しました。入院診療中，ターミナルケアの患者さんを診ながら，「医師はどうやって患者さんを癒すことができるかを考えるのも大事」とおっしゃる瀬戸上先生は，もはや悟りの境地に至っていらっしゃると感じました。

コミュニティに溶け込み，その人と土地を愛する

　出張診療に行く木曜日には，Dr.コトーでも紹介された「往診の道すがら」の石碑や，見事なナポレオン岩を見ることができました。民宿でいただいた昼食は，地元で取れた貝・伊勢海老・鯛など海の幸盛りだくさんでした。甑島はおいしい魚が獲れることで有名で，1か月お世話になった鹿児島大学の研修医，久留先生と一緒に地元のお店で鮪の幼魚「よこわ」，新鮮なうちにしか刺身にできない「歯鰹」など海の幸を堪能しました。週末にはダイビングに行かせてもらい，透明度が高く美しい甑の海の世界も見ることができました。最後の日には，診療所と地元の漁師さんたちのご厚意で定位置網に参加させていただきました。網を引っ張った後に食べた新鮮な魚の味は格別でした。

　「命のことは神様に，病気のことは瀬戸上先生に」

　瀬戸上先生が長年往診されていた患者さんのこの言葉は，医師にとって最高の賛辞なのだと思います。私は学生時代，海外での医療に興味があっていくつかの国を訪れました。その中で思ったのは継続性のある活動の重要性であり，それを作り出すのはコミュニティに溶け込んでその人と土地を愛することなのだということです。

　瀬戸上先生はまさに下甑島の守り神のように島に溶け込んで，30年間の間，24時間365日入院患者さんのオンコール・夜間往診・緊急手術・ヘリコプター搬送などの日々を過ごされております。あまりの凄さに圧倒されるとともに，これぞ究極のプライマリケアなのだと改めて思いました。

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志賀隆氏
2001年千葉大卒。東京医療センターで初期研修修了。在沖米国海軍病院，浦添総合病院救急部を経て，06年から米国ミネソタ州メイヨークリニックにて研修開始。現在救急医学のレジデント2年目。救急外来にくる様々な患者に対応できる医師になること，バランスの取れた研修医教育ができる医師になることをめざし，日々を過ごしている。