臨床医が知っておきたい 女性の診かたのエッセンス

荒木葉子氏（荒木労働衛生コンサルタント事務所所長） 野田順子氏（東京・野の花メンタルクリニック院長） 久慈直昭氏（慶應義塾大学講師・産婦人科学） 柴田美奈子氏（東京都立墨東病院女性専用外来／紺野記念会五井クリニック）

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　1997年，低用量ピルの認可問題をきっかけに，医師やコメディカルなどが集まり「性と健康を考える女性専門家の会」が発足しました。リプロダクティブヘルス・ライツについて，女性医療について，語り合う機会が増え，「女性内科」のようなものができればよいと漠然と考えておりました。

　99年に女性医療の先進国，米国のペンシルバニア大・女性医療センターを視察した際，女性を診る複数の科がワンフロアに統合されている状況に感激し，同じようなものが日本で展開できればと思いました。その後，2001年には国内初の女性専用外来が千葉県立東金病院に開設され，私は民間の女性総合医療センターの設立にアドバイザーとして関わりました。

　現在までに，47都道府県に450を超える性差を考慮した女性医療を提供する医療機関が誕生し，43の医学部・医科大学付属病院で女性外来の開設が確認されています。

　こうしたなかで，性差医療情報ネットワークが設立され，女性外来を担う医師たちの研修および情報交換を行っています。

　私自身は産業医と臨床医であることから，臨床的な面と社会的な面の両者から女性を診ることの大切さを日々痛感しています。

　本日は，わが国における女性に対する医療の現状，女性を診るときの心がまえ，留意点などについて先生方とディスカッションしていきたいと思います。

（荒木葉子）

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荒木　では，ご出席の先生方に，女性に対する医療とのかかわりについてお話しいただきましょう。

野田　私は東京都庁で産業医をしておりましたころ，都による「女性のこころ相談」を担当，女性と男性の性差を感じさせられる数多くの経験をしました。私が学んできた精神医学は，男性の視点で成り立っていたと気づき，衝撃を受けました。

　その後，「性と健康を考える女性専門家の会」に参加させていただき，女性の問題を考えるなかで，最終的には臨床で女性を診たいと思い，東京・吉祥寺で主に女性を診るメンタルクリニックを開業し7年目になりました。現在，患者の9割が女性です。

久慈　私は，ずっと産婦人科で25年目になります。卒後10年目ころに専門を不妊治療と決め，非配偶者間の人工授精を含めた不妊治療を行っていますが，日々の不妊診療を通じて女性患者と，家族や周囲との関係について考えさせられることが多いです。また不妊で通っているご夫婦の夫と話をすることで，夫婦間での出産，家族のあり方に対する考え方の差異を感じさせられることも多々あります。

柴田　私は，2002年から今年3月まで千葉県立東金病院の女性専門外来に携わらせていただいておりました。04年からは東京都立墨東病院で，女性外来の開設から携わっております。現在，千葉県・五井駅前のクリニックでも女性外来部門を担当しています。

　もともとは内分泌内科を専門としていまして，ホルモンに関係した疾患を中心に女性を診ていければと思い，女性外来の仕事をお引き受けしました。

　女性外来開設当初は，更年期障害や月経関連などホルモン起因のご相談が圧倒的に多かったのですが，現在ではメンタルに関するご相談の比重が増えています。この状況は，どこの女性外来でも同じようです。婦人科との境界よりも精神科や心療内科との線引きが難しいと感じています。

女性を取り巻く環境の変化

荒木　最近の女性を取り巻く環境にはさまざまな変化があると思います。日常，女性を診ていてお感じになられている変化についてお聞かせください。

野田　社会的な要因はとても大きいと思います。労働環境が変化し，働く女性が増加した反面，派遣などの非正規雇用が増加し，競争社会のなかで格差が拡大しています。その一方でセーフティネットが削られているので，女性だけでなく精神障害の方全般に対する支援が弱まっています。

　労働環境がメンタルに及ぼす影響については，特に不況で新卒採用が制限されていた30代がよくないような気がします。また，女性はキャリアを積みたくても思いどおりにならなくて，育児や家庭と会社とのあいだに葛藤があって，いろいろな症状を出してこられます。

久慈　10年くらい前までは，患者は仕事をもっていても，余裕をもって通院していた印象がありますが，最近では過重労働で治療のスケジュールを組むのも大変で，医師がなんとかそれに合わせる感じになっています。また，不妊症の患者の多くは30－40代前半ですが，この年代は，自分の親，夫の親の調子が悪くなることも多く，さらに時間的な制約が大きくなっているようです。

　一方で，患者さんの知識レベルや理解力も上がっており，それだけ社会的に経験を積んだ女性が増加しているのだと思います。医師としても専門知識に基づいて，より詳細に説明を行わなければならない場面が多くなっています。

荒木　たしかにそうですね。都心部では特にその感じは強いですね。柴田先生，ふたつの女性外来で診ていらして，抱えている問題などに地域差はありますか。

柴田　都会は働く女性の問題が大きくて，皆さん多忙，というのは同感です。一方，地方では今でも，長男の嫁が家庭内の問題をひとりで背負っている状況があります。

　最終的にご紹介する医療機関も，都会の方は職場やご家庭から近く，通いやすい施設が多いのですが，地方ですと，あえて自宅から少し離れた施設への紹介を希望される方が多いです。ご近所の目を気にして受診が遅れるという問題も，地方の女性にはまだよくある状況です。

荒木　出産年齢も確実に上がってきておりますし，問題は多様化しているように思います。以前，女性外来で診療していた際，想像以上にドメスティック・バイオレンス（DV）が多く，職場でもセクハラなどのセクシャリティの問題が絡んでいるものも多いです。性感染症も，静かに広がっている印象があり，怖い問題です。

女性を診るときに大事にしたい視点

荒木　続いて，女性を診るための心がまえ，留意しておきたいエッセンシャルな視点について話し合いたいと思います。

　まず私の経験ですが，「痛み」に分類される疾患が，女性では非常に多彩であることに驚きました。頭痛，月経痛，関節痛など女性の方が痛みを経験する率が高いように思います。また，内科学で頭痛の分類や男女比については学びましたが，月経周期と疾患の関係性については，学ばなかったように思います。

　しかし実際に女性外来，性差医療に携わるなかで，頭痛のようなありふれた訴えでも，痛みの原因には性差の問題がかなり大きく関与していることに気づかされます。疾患に対する女性ホルモンの影響が想像以上に大きいのですね。一方，患者自身も自分の頭痛や腹痛，あるいは気分の落ち込みなどの症状と月経が関係していると気がついていないことがまだまだ多いですね。

野田　そうですね。患者に「気分表」という記録をつけていただいています。いつも通りの気分をゼロ，上下±1－2として，月経も合わせて記録します。そうすると，月経と気分の落ち込みの関係がはっきりと見てとれる患者が数多くいます。記録を見て初めてその連関に気づく患者も多いですね。

荒木　プライマリケア医にとって，月経以外の産婦人科の既往歴も重要な情報ですね。高脂血症の治療をしていて，あとでよく聞いたら若いときに卵巣をふたつともとっていた，ということがあります。卵巣摘出と現在抱えている高脂血症や高血圧，あるいは骨粗鬆症の関連性に気がついていない患者も多いのです。

　また，ピルの服用者も増加していますから，女性ホルモン製剤と処方の兼ね合いについても注意しなければいけなくなりましたね。ほかにはいかがでしょう。

野田　DVや子どもへの虐待を発見してほしいですね。たとえば，耳鼻科の先生に注意していただきたいのですが，左側の鼓膜破裂をくり返している女性は，右利きの男性に殴られている可能性があるのです。そういう視点で診ないと，単に「ああ，またですね」と言って帰してしまいます。本人は隠したがりますし，連れ合いが一緒に来ていたら話させませんから。

荒木　注意して診察すると虐待も多いですね。キャリアや仕事に対するあせりや，自分の人生に対する不全感の強い方は，それが配偶者や子どもに向かうことがありますね。

野田　弱いものに向かうのです。職場でパワハラに遭っている人が，家庭で虐待をするというように，暴力の連鎖という悪循環が生まれます。きちんと発見して，DVの専門家につないでいくことが求められます。

久慈　不妊治療専門医の立場からお願いしたいのは，年齢の上昇に伴って妊娠の可能性は低くなっていくわけですから，プライマリの先生方に予防的な視点ももっていただいて，不妊症にならずにすむ患者が一人でも多くなればと考えています。

荒木　女性の社会的なライフサイクルは変化していますが，生物学的なライフサイクルが必然としてあるわけです。そのあたりを20代，30代の患者にさりげなくインフォームしていくことは，とても大事なことですね。

久慈　日本は婦人科がんの検診受診率がとても低いという問題もあります。そういったことも含めて，年代ごとに女性自身に気をつけてほしい部分をプライマリケア医が伝えていけるとよいですね。そして女性がかかりやすい疾患，陥りやすい状態を，予防できる診療体制が理想的ではないでしょうか。

荒木　米国では家庭医がその役割を担っていますが，日本では，残念ながら家庭医というシステムが確立されていません。現状，内科医がその役割を担っていますが，女性のライフサイクル，セクシャルな問題，女性の検診というエッセンシャルな問題に対する関心は，高いとはいえない状況だと思います。

■女性外来の現在――理想的なあり方とは

荒木　女性外来という名称はかなり浸透してきましたが「女性外来とは，何か？」という問いは続いています。

　プライマリから専門外来センター的な診療体制まで，幅広い領域に対し女性外来という名前がつけられています。女性外来にかかわる医師たちに期待されるものも多岐にわたり，婦人科，内科，精神科，それを超えて社会的な問題である介護や暴力の問題まであります。

　では女性外来のスペシャリスト，柴田先生から近年の女性外来についてお話しいただけますか。

柴田　30床前後の入院患者を受け持ち，そのうち10名が命の危機に直面している。さらに月に500名程度の外来患者を診察している――これが，日本の多くの勤務医がおかれている現実です。このように多忙な医師が，話のまとまりが悪く問題の根幹がつかみづらい患者の対応まで，日常診療で行うのは，現実的に無理があります。

　ただ現時点では命の問題に直結していなくても，患者本人は強い苦痛や不安感を抱いていたり，将来的に重大な疾患につながる問題がひそんでいるケースは少なくありません。このような患者一人ひとりの相談に，ほかの緊急患者のために診療が中断されることなく，医師が診察し，より的確な指導を行える専門の場が必要です。

　これまで「そういうことは，保健所で保健師に相談すればよいのでは」と，医師は思いがちでしたが，実際には，医師が担うべき部分が相当あることを実感しています。それをひとつの医療形態として確立する必要があります。

　これは女性患者だけに必要なものではありません。女性外来の診療特性を実現するには，性別に関係なく基本的なプライマリケアが実践できるかどうかが重要なのです。

　それをあえて「女性外来」と限定している最大の理由は，女性がいまだ社会的弱者であるためです。女性の心理，特有の身体の仕組み，まだエビデンスの少ない女性の病態をよく理解した専門医療をめざしたいと考えています。

　また，担当が女医であればよいということでもありません。女医であっても，医師は父親型の指導になりがちです。企業や家庭など社会的背景のなかで，弱い立場におかれている女性患者の気持ちを，真に理解するのは同性であっても非常に難しいことだと，日々の診療で痛感しています。

　そういった視点から，診察の前後に看護師，保健師，臨床心理士などにも介入してもらい，総合的なケアでバランスをとることには大きな意味があるのです。

久慈　不妊治療では，女性本人だけではなく，夫や時には姑などの意向も絡んできます。このカウンセリングは，カウンセラーや看護師に担える部分がかなりあります。その一方でやはり専門知識を持ち，実際に患者を診ている医師でないと，患者が納得できないとか，十分に説明ができないという状況も出てきます。

荒木　診察時間の問題も大きいですね。久慈先生，野田先生，いかがですか。

久慈　3分ということはないですが，残念ながら10分かけていることは少ないと思います。

野田　初診が50分，再診は理想は15分ですが，実際には10分くらいです。ご本人が時間を取りたいとおっしゃれば20分，30分，1時間と別個にとります。

　本格的に心理療法が必要な患者は臨床心理士にお願いしています。ただ自費診療なので「ぜひこの患者に心理療法を」と思っても，お金がなくて勧められないという状況が生まれています。ここにも経済格差の問題があり，強いもどかしさがあります。

荒木　薬や検査の伴わない診療に対しては診療報酬上の評価が本当に低いですね。特に女性外来では，これまでの人生をすべて引きずっている患者もおり，短い診療時間では問題点が聞き取れずに，不満やトラブルとなり，ドクターショッピングを繰り返してきたケースも多いのです。

　限られた短い時間のなかで，その方の問題をしっかりとアセスメントできることが，これからの臨床医に求められています。段階的に構造化された面談を行うことによって，適切なところに繋げていく役割を担うことができると思います。

『臨床医が知っておきたい　女性の診かたのエッセンス』

荒木　このたび，女性を総合的に診るためのテキストブック『臨床医が知っておきたい　女性の診かたのエッセンス』の編集に関わりました。手探りの状態から性差医療に携わってきた幅広い領域の専門家が集まり，経験から得られた臨床知を結集し，広範な章立ての構成となっています。

　書籍の中心となるのは第5章「女性にこんな症状がみられたら？　役立つ診療のエッセンス」です。女性は一般に多愁訴といわれています。そこで症状学の視点から，女性に多い症候群，症状に関するさまざまな問題を取り上げてみました。たとえば「むくみと冷え」，そして女性患者が非常に多い「甲状腺疾患の診かた」，診断がつけにくい「めまい」など，鑑別診断や治療について，紹介しています。

　第6章「メンタルな問題」では，「DV」「レイプ」など，既存の女性診療に関する書籍にはほとんど載っていなかったような項目も取り上げました。

　また，付録として婦人科や甲状腺疾患の診断において参考になる画像を収載しています。プライマリケア医は常に妊娠と薬の関係に悩みますので，薬剤についてもかなりページを割きました。最近，患者からよく尋ねられる漢方，サプリメントに関しても記載しています。

　では，柴田先生から付録のひとつ「問診票」について，ご紹介いただけますか。

柴田　私が公立病院の女性外来で実際に使ってきたものをベースに作成しました。家族構成や社会的な背景，生活状況について詳細に聞き出す設問に加えて，尿失禁のように，こちらからあえて尋ねなければ患者が話さない事柄についても，意識的に設問を設けました。限られた時間のなかで的確に問題をアセスメントするために，診察前に患者の詳細な背景を紙面上に整理していただくことには大きな意味があるのです。

　また頭痛ダイアリーや減量ダイアリーなど，患者に宿題として書いてきていただく記録票もあります。こういった記録を通じ，具体的な数値など詳細な情報が聞き取れることは，正しい診断と治療を行ううえで大いに役立ちます。下痢を主訴に受診した患者が，実は「5日間の便秘の後に下剤を使ったら軟便になった」ということだったりするのです。

荒木　ありがとうございます。この書籍は，女性外来だけに限らず，多くの臨床医が“女性を診るために”問題となりやすい部分について，リスクマネジメント的な観点でも書いています。たとえば男性医師が女性を診るときの注意点について記載しています。

　一般臨床医が女性を診るときに必要なエッセンスの部分が，サッと読めるところが，この本のよいところです。臨床にお役に立てていただけるとうれしいです。

女性に対する診療のよりよいあしたに向けて

荒木　では締めくくりとして，それぞれのご専門分野から今後の女性外来や性差医療に対して望むこと，また，先輩医師として女性外来をめざす後輩たちへのアドバイスなどについて，コメントをいただきたいと思います。

久慈　産婦人科への入局を希望する女性研修医のなかには，最終的には女性外来に進みたいという人もいて，どういうキャリア・パスを描けばよいかとしばしば聞かれます。私は「自分のコアになる専門領域がないと話ができない」と話しています。その専門的な学びのなかでジェネラルな視点を持ち，女性外来でどう患者を診ていきたいのか，想像しながら研修を進めてほしいと思っています。

　それから，外から女性外来をみていて，若い先生たちのキャリアの築き方やその指針があまり明確でないと感じています。それをある程度明示することが必要ではないでしょうか。

柴田　女性外来に関わるなか，最大の課題と感じているのは，後輩をいかに育てていくかという点です。これから女性外来を手がける医師は，これまでの蓄積のなかから得られたエデュケーション・システムにのってやっていけるので，苦労は少なくなると思いますが，たしかに漠然とした部分も残されていますので，その部分を埋めながら後輩を育てるシステムをつくる必要があります。

　私自身，実際の女性外来の診療現場では驚かされることの連続でした。「主人が私を殴るのは，いけないことなのでしょうか」と初めて患者から真顔でいわれたときには，絶句しました。

　でも，DVについて学ぶと，DVとはそう思わされてしまうものなのだということがわかります。先に少しでもそういう知識をもったうえで診療にあたれたら，より適切な診療ができたと思います。

　いまの研修医は，スーパーローテーションですから，さまざまな診療体制，多くのスペシャリストを見て勉強してきます。総合外来的な診療は，若い人たちのほうが上手かもしれません。『女性の診かたのエッセンス』もこれから女性総合診療を学ぶ後輩たちに役立つテキストブックになると思います。

野田　今後の女性外来の発展に向けて，やはり性差医療のエビデンスの蓄積が求められていると思います。その生物学的な性差を基盤に，臨床医が社会文化的なジェンダーへの理解，視点をもちながら患者と向き合っていく形が望ましいと思います。

荒木　ありがとうございました。今回は「女性に対する医療」をテーマに座談会を行いましたが，同じように「男性に対する医療」の問題もあるように思います。男性に多い疾患に，男性ホルモンや社会的に男性であることがどうかかわっているのかという視点も欠かせません。

　そういった意味で性差医療が行った「男性・女性ホルモンの問題はすべての診療科に流れている」という提言は価値あるものでした。

　また，生物学的な性を礎に，そのうえに社会学的な性がつくられているわけですが，この社会的要因が健康におよぼしている影響を分析することも忘れてはなりません。

　今後，女性外来も質が問われていきます。患者による評価，医療経済的なインパクトや女性外来をめざす後輩の育成，キャリア・パスの構築などについても，継続して考えていきたいと思います。

（了）

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荒木葉子氏 1982年慶大医学部卒。92年米国カリフォルニア大サンフランシスコ校留学。報知新聞社産業医，NTT東日本東京健康管理センタ所長を経て，2006年より現職。 内科専門医，産業医，労働衛生コンサルタント。慶大内科客員講師。

野田順子氏 1979年三重大医学部卒。東医歯大精神神経科，都立松沢病院を経て東京都総務局健康管理課にて産業医として勤務。国立公衆衛生院（現・国立保健医療科学院）精神保健室にて地域精神保健の教育，望まない妊娠の研究などに携わった後，2001年東京・吉祥寺に野の花メンタルクリニックを開業。

柴田美奈子氏 1998年帝京大医学部卒。同大医学部付属市原病院（現・ちば総合医療センター）内科を経て，2002年より千葉県立東金病院で天野恵子副院長のもと，女性外来での診療をスタート，現在に至る。日本の女性外来のスペシャリストのひとり。 04年，医学博士号を取得。

久慈直昭氏 1982年慶大医学部卒，同大産婦人科学教室入局。87年米国オクラホマ大およびネブラスカ大に留学。帰国後，総合荻窪病院を経て，慶大助手，同専任講師を経て，現在に至る。不妊症，生殖医学を専門とし，非配偶者間の人工授精を手がける。