より良い医療のためにパスができること

第９回日本医療マネジメント学会開催

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　第9回日本医療マネジメント学会が，さる7月13－14日の両日，落合慈之会長（NTT東日本関東病院）のもと，グランドプリンスホテル新高輪（東京都港区）にて開催された。大会テーマは「医療のより良い提供体制とより良い利用方法を求めて――限りある医療資源を有効利用するために」。

　リスク管理・医療安全のためのカルテレビュー実践講座や，“医療連携室”“7:1看護基準”の話題について，さまざまな立場から自由かつ忌憚のない意見を交換するフリートークセッションなども企画された。

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医療者とともに患者が積極的に治療に取り組む時代

　落合氏の会長講演「医療のより良い提供体制とより良い利用方法を求めて」では，自施設の理念を提示し「患者のみでなく，職員も幸せにできる職場が必要」と，職員同士信頼し合い働くことに満足できる体制が，医療の質・安全につながると述べ講演を始めた。

　チーム医療の定義が医師中心の医療から，各専門家の協働チーム，患者を中心とした医療へ変遷していることを説明し，これからめざすべき究極のチーム医療として，「国民一人ひとりが予防も含め健康に留意し，日常の健康不安はかかりつけ医に相談し，手術が必要な際，病院を紹介してもらう。病院は速やかに対応し，患者さんは自分の病気や検査の理解に努め，積極的に治療に協力する。病院スタッフは説明を惜しまず行い，治療を終えれば，かかりつけ医に診てもらう。そして，患者さんの情報を病院とかかりつけ医が緊密に交換していくこと」と示し壇を降りた。

パスを用いた教育・標準化

　特集「クリティカルパスの最前線」（座長＝国立病院機構仙台医療センター・櫻井芳明氏，国立病院機構熊本医療センター・野村一俊氏）では，最初に「クリティカルパス大会成功のポイント」と題し勝尾信一氏（福井総合病院）が口演。「クリティカルパス大会を成功させるには目的の設定・明確化がいちばん重要」とし，目的が明確であれば，目的に合わせた開催方法を計画，事前準備を周到に行う，大会成功のポイントが自ずと押さえられると説明。また，院外への公開により発表者のモチベーションを上げる，院長・看護部長・事務長など上層部の出席を義務化し，問題点の解決が直ちに実行できるようにするなどのアドバイスを提示し口演を終えた。

　続いて，松島照彦氏（筑波記念病院）は，「医療の標準化を推進，徹底するための必須ツールがクリティカルパス」と強調した。標準化は1つの方法に固定化することではなく，標準的な様式で予め計画しておき，バリアンスに応じて適切に対応できる選択経路をできるだけ多く用意しておくパス・バラエティが重要と指摘。よくあるバリアンスには，パスの普遍性・利便性を高めていくために選択肢を設け，逸脱を最小化していくことが必要とした。

　谷田一久氏（広島国際大）は，縦割り・横割りにきっちり仕事の範囲を決める官僚型は，非専門家が多い集団では効率的であるが，医師・看護師・薬剤師など各々が国家資格を持った専門家が協働する医療では非効率的と指摘。専門化が幅広く連携していくには，コアとなる領域は各専門職に任せ，その他の共有部分はお互いに埋め合わせていく人間関係重視型が重要とした。そして医療者の教育において，経験が浅い段階では専門家の視点で全体を見渡すことができないため，官僚型の考え方が必要。またクリティカルパスは医療者だけでなく事務員に対しても医療の流れを把握することができることから，全体の流れを見せながら部分を詳しく説明できるクリティカルパスを用いた病院職員への教育の有用性を語った。

パス電子化の問題点

　今田光一氏（黒部市民病院）は，紙カルテ，オーダリングシステムでパスがうまく回っている病院が電子カルテを導入する場合，「クリティカルパスだけは紙運用とし，電子カルテを併用したほうがよい」との結論を示し，例外として，スタッフに十分理解されている，病院に深い理解があり少々お金がかかってもパス電子化を勧めてくれることなど多くの問題点をすべて解決できるのであれば電子カルテとまとめることが可能とした。また，(1)クリックしてからの画面展開に時間がかかる，(2)クリック数が多い，(3)元の画面に戻らないと使えない，などの機能はどんなにすばらしいものであっても現場では正しく運用されないと指摘し，無理な電子化はクリティカルパスの衰退に繋がる点に言及した。

　片渕茂氏（国立病院機構熊本医療センター）は電子クリティカルパスに必要な機能として，紙クリティカルパスの長所である，(1)一覧性（すべての医療行為の指示と記録が一覧できる），(2)優れたオーダー機能（効率的なオーダーの一括発行），(3)クリティカルパスの評価が可能であること，を挙げた。電子化によりクリティカルパスの使用を促進させる多くの魅力的な機能が作成できるようになったが，作成に時間を要すること，機能を増やしたことにより画面展開に時間がかかることなど問題も残っていると述べた。

“医療の質”評価方法に

　最後にクリティカルパスを用いた研究について井口厚司氏（国立病院機構九州医療センター）が口演。これまで医療の質評価の問題点として，(1)アウトカム指標（平均在院日数，生存率など）が中心でプロセス評価がほとんどできていない，(2)看護のように定量化が難しい要因の評価方法はいまだ定まっていない，(3)地域特性や施設環境などの要因が反映されにくい，と明示。「現代の患者中心の医療は治療成績のみならず，医療人および医療施設環境などの質が同時に評価されるべき」と述べ，そのツールとしてクリティカルパスを用いた医療の質の評価指標を勧め，(1)構造（病院全体での評価：24項目），(2)過程（各疾患ごとのクリティカルパスでの評価：23項目），(3)結果（各疾患ごとにクリティカルパスを使用した全体での評価：10項目）を提示した。今後の課題として，すべての医療者が納得する共通指標の作成や国民が望む医療機関の質の公示などを挙げ，改善のため本評価指標の使用結果・改善点の意見協力を求め壇を降りた。