【寄稿】

実践的EBMのセンスを身につける

　皆さんは「EBM」という言葉を見たり聞いたりするたびに，「EBMは必要だろうけど，日々の臨床でやるのは無理」と思ってしまうことはありませんか。逆に「UpToDateなどを使えばよいと言われるけど，それでは教科書を読むのと変わらないのでは」と考えてしまいませんか。また，統計がわからないことや，文献読解に自信がないことが壁となっているのではないでしょうか。実際にEBMを行っている方でも，文献のevidenceと臨床への応用にギャップを感じて，ためらうことも多いはずです。

　これらの壁を破って，日常臨床で効果的に簡単にevidenceに基づいた医療を実践していくための方法（プラクティカルEBM）を考えてみましょう。

　プラクティカルEBMでもっとも重要なのはevidenceの患者への適応を考えることです。多くの臨床医がここで立ち止まってしまい，臨床とevidenceのギャップを埋められずにいます。またテキストでも，このことについてはうやむやになっているものが多いのが事実です。しかしこの部分が明快でない限り，臨床でEBMを行うことはできません。

『p値』を打ち破る

　なぜ，いつもp値を頼りにしているのでしょうか。「p＝0.05以下で有意差があるから」という答えがよく返ってきますが，そこにどのような意味があるのでしょうか。 　p＝0.15は有意差がないのでしょうか。いったい，p＝0.15すなわち15％の確率とは，何の確率でしょうか。

　これは，2つの治療がまったく同じ効果を持つと仮定した時に，グラフに示したような結果が「偶然」出てしまう確率です。そして「p値がこれ以上低いと，もはや偶然とは言えない」として，2つの治療が同じであるという仮説を捨て去る基準が有意水準です。

　本来，その基準は自由に決められるものです。有意水準が5％である理由は論文を書く側が「みんなそうしているから」という，便宜的な理由でしかありません。臨床における最終判断が患者側にあるのであれば，当然，有意水準は患者の価値観によって決められなければならないのです。患者と一度も会ったことのない「論文の著者」が決めることではないのです。

　それでは，どうやって患者と有意水準を決定すればよいのでしょうか。あなたが患者だとすれば，有意水準をどのように決めますか。実際は，このp値という概念は，寛解率や奏功率などのように直感的に理解しにくいもので，決められるはずがありません。

　すなわち，情報を仲介する医師が理解できないものを患者が理解できるはずもなく，意思決定をするにはp値はあまり適切でないということになります。それでは，事例1のグラフを見ていったい何人の方がPEMI療法を希望するでしょうか。あなたが患者ならTAMP療法を選択するのではないでしょうか。つまり，あなたの心の中では2つの治療法に有意差がでているのです。