【特別寄稿】

最新の米国医学・医療の現状
――ボストン便り（前編）

日野原重明（聖路加国際病院理事長）

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　私は，過去20年間，2年に1回は年末にボストンを訪れて，約1週間滞在し，その間にハーバード大学医学部の教育病院群の要職にある医師・看護師を中心に，教育指導者や研究者に会い，今日の米国医学や看護学の研究・教育活動や，これから先10年くらいを視野において，今後米国の医学や看護，老人の福祉がどういう方向に変わっていくかについて情報を得るよう努めてきた。

　昨年も12月26日から5日間にわたり訪米し，11名の責任ある医学部の教官や病院管理者，看護大学大学院の教育者と会談して，最新の情報を得ることができた。本紙で2回にわたり報告する。

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　一昨年は，私の文化勲章受章の行事で年末までスケジュールが混んでいたので，国外旅行を控えたが，昨年は12月25日の聖路加国際病院のクリスマスの行事を終えてから，12月26日の夜行便で成田を発ち，シカゴのオヘア空港で国内便に乗り換えて26日の深夜にボストンのローガン空港に着いた。

　翌27日からまる4日間，私は11名の責任ある医学部の教官や病院管理者，看護大学大学院の教育者と，少なくとも1時間以上は会談して，最新の情報を得ることができた。学部長や病院長，その他医学生やレジデント教育の若手教官とも会談し，米国における卒前・卒後の研修上の問題や，日本での教育や臨床実技能力の獲得に必要な情報を得ることができた。

30年来の親友　Michell Rabkin教授の配慮

　クリスマス後の休暇期間に，過密なスケジュール通りに，ハーバード系施設で働く忙しい方々が，それぞれ私のために貴重な時間をとってくれたのは，すべて私の30年来の親友のMichell Rabkin教授のおかげである。彼はハーバード大学医学部の3つの主な教育病院の1つであるBeth Israel Deaconess Medical Center（以下，BIDMC）の院長を5年前まで30年間続け，現在はこのメディカルセンターの外来部門にある医学生研修の模擬施設を持つ研究所の役員の一人である。Rabkin教授は私が会見したいと思う11名もの病院や研究所の指導者との面会のスケジュールをアレンジしてくださったが，ハードなスケジュールが効率よくこなされたのは専ら彼のおかげである。ただし，そのためには3か月前から私のボストン滞在中の会見や施設見学の要件について，詳細なスケジュールをメールで打ち合わせておいた。私をよく知る方には私の履歴（CV）は不要だが，初めて会う方にはRabkin教授から予め先方に私のCVを渡すとともに，私の知りたい内容を詳しく伝えておいてもらったのである。

　今回のように短期間で多くの予約をとるには，親しい有力な役職の方に頼み，その秘書の協力を得て，時間単位の面会の約束をとってもらって初めてそれが可能となる。

　ハーバード大学医学部で要職にある方と会うことにしても，その時間に当人は別の病院かオフィスにいることがあるので，Rabkin教授は午前中と午後とに分けて，それぞれ2人の方との予約をとってくださった。場合によっては，会話の時間を十分にとるためにRabkin教授が先方のご夫妻をディナーに招待された。ディナーに招かれた席では2－3時間はゆっくり話し合うことができた。

　ハーバード大学医学部の教官は，大学の本部外にある関連の教育病院か，その病院の研究所にオフィスを持っていることが多い。したがって，オフィスが散在しているため，数多い面会予定を時間通りに果たすには，どうしても自動車で移動しなくてはならない。ところが，タクシーの運転手に連れていってもらうとなると，時間を読むことが難しい。今回は，すべてRabkin教授がご自分の車で私を先方に連れていってくださった。そこから先は訪れた教授のオフィスの秘書に頼んで，その次のオフィスまでエスコートしてもらうようにRabkin教授が細かく配慮してくださったのである。

海外を訪問する日本人へのアドバイス

　日本の学者は，外国の学会に出席したついでに医学校や病院や研究所を見学したいといって，先方に直接連絡して予約をとる方が多いが，学会の帰りに立ち寄るような態度では本当の情報は得られない。本当の情報を得たいと思えば，訪問目的と時間をはっきり申し出ない限り，ただの社交的な会見と表面的な施設見学に終わってしまう。

　私は施設を見学するよりも，相手の方と会談することを重視している。また実際の教育場面を見たいのであれば，カンファレンスに出席するか，Teaching Round（教育回診）につくことが必要であると考えて，それを実行してきた。教授の教育回診の折には，来訪者にその役を譲って教育のチャンスを与えるという配慮をしてくださる教授もいるが，そのような役を与えられることは最高の栄誉だということを心得て，絶対辞退しないのが礼儀ということを私は日本人の教職者に言いたい。

　現地でいろいろな方のお世話になる時には，何かお土産でも持っていかなくては，と日本人は特に心配される人が多いと思う。そこでひどくお世話になる方には，秘書に何か「小物」のギフトを持っていくとよいが，それにしても，面談の当人には日本製の小さなクッキーか何かの小物があればそれで十分で，立派過ぎるものを進呈すると，先方はかえって当惑されてしまうのである。

　さて，以下は私が5日間に果たしたスケジュールを時系列式に記したものである。

【12月27日午前9時】
BIDMCの救命救急センターの見学

　BIDMCは，古い歴史を持つユダヤ系の教育病院Beth Israel総合病院とプロテスタント系の総合病院Deaconess Hospitalとが10年前に合併したものである。建物はEastとWestのパートに分かれているが，両病院が機能的に合併してからは，両者が一体となって機能している。合併時にはBeth Israel側の古い救命救急センターが用いられていたが，1年あまり前にDeaconess側に救命救急センターが新築されたので，見学したいとRabkin教授に頼んでセンター長との予約をとってもらった。センター長のRichard Wolfe博士は案内のRabkin教授と私とを定刻に入り口で待っておられ，即刻私たちを中に案内してくださった。

トリアージで重症度別に患者を収容
　日本のどこにもないように，運び込まれた患者はトリアージがなされ，軽症・中等症・重症別に患者が収容されるように区画が別々に設計されている。しかし，感染の疑いのあるものは普通の救急の入り口から離れたところに送り込まれる。精神的障害のある患者も普通患者とは廊下を隔てて反対側の部屋でケアされる。熱傷患者も別室で扱われている。重症者や外傷者はクリーンゾーンに収容される。

　収容された患者は，まずその時間帯に割り当てられているジュニアまたはシニアのレジデントが診察して，診断を下し，処置をしてしまうか，複雑なものはシニアの専門医が必ず監督する。

　所長は，コンピュータ画面に表示された，重軽症別に各種の患者の簡単な病歴と所見と診断，ラボデータ，処置法が書かれたリストの表を私たちに示し，どこの場所でどのような対応がなされているかが，一覧表として所長が把握できるこのプログラムは，非常に便利だと説明された。韓国のサムソン電子社製だという。

　人的配置については，上級の医学生とローテーションをする初期レジデント，その上の救急医療専門の上級レジデントの合計5名，そして救急医療のアテンディングの専門医3名が最も上位の指導をしている。救急専門ナースは11名である。トリアージには救急専門ナースがあたり，症状別に医師群に引き継がれている。処置のための器具や材料は，疾病別にパックに詰められ，すぐ取り出せるように整理して置かれている。

　入院の必要な患者は，救急処置の後，ICUやCCUに送られる。軽症で処置を終えたらチェックアウト・オフィスを通って会計上の手続きをとる。

　検査は採血した現場で自動分析器で即刻に判定される。救急室にはX線装置として，単純撮影のほかにCTスキャンが設置され，放射線専門医が配置されている。これらの人員すべてを合計すると，総計は数十名に及び，この施設の運営費だけで1ミリオンドル（1.2億円）を超えるという。

　この救急施設を利用する救急車は1日約60台と非常に多いが，見学中あまり喧しいサイレンの響きがなかったのは，施設の近くで救急車が警笛を止める配慮がなされているためと思える。

【12月27日午前11時－午後3時】
有料老人ホームOrchard Cove訪問

　BIDMCの救命救急センターを辞したあと，Rabkin教授の車で45分ほどドライブして，ボストン市の中心から南方20マイルの緑豊かな郊外にあるCanton町の高級老人施設Orchard Coveに着いた。ここは数年前に短時間訪れたことがあったが，今回は時間があったので，詳しく見学することができた。

　Orchard Coveはユダヤ系米国人の上級クラスの住民のために建てられた老人ホームである。私がかつて何回も訪問した米国庶民のための数百人を収容するHebrew Rehabilitation Centerよりも，この施設は個室が227室と小規模で，沼のある林に囲まれ，四季の色の移り変わりの美しい環境に建てられた3階建ての施設である。

　私たちが到着すると，Nancy Burakaffという中年のマーケティング部長が玄関で待っていて，私たちを歓迎してくださった。館内の案内の補助役として若い婦人が詳しく案内してくれた。

　ここは1993年に設立され，米国では100年の歴史のある老人ホーム経営会社のHebrew Senior Lifeの事業としては最新のものである。一応自立した60歳以上の市民が長期収容され，入所金を払ったうえで，毎月の管理費を払うという施設である。

　住居となる個室には，1人のベッドがある部屋（A）と2人分のベッドがある少し広い部屋（B），その上にはダブルベッドのマスターベッドルームのほかに，もう1人泊まれるように客用のベッドがある（C）と3種類の部屋がある。Aの部屋は入居費（Entrance Fee）が日本円で3000－5000万円，広さは70－90m²（平均27坪），管理費（1日1回の食事を含む）が個人1人では月に31万円，夫婦では45万円，Bの部屋では入居費が5000－6500万円，広さは90－115m²，管理費は1人38万円，夫婦だと52万円。Cの最高のデラックス室は，入居費6000－8100万円，管理費は1人46万円，2人合わせると60万円となる。

日本の老人ホームとの比較
　日本の高級老人ホームに比べると，入居金はほぼ同額であるが，部屋の広さは日本の平均より2倍以上広く，浴室は1か所だが，便所は2か所あり，台所もリビングルームも日本の2倍はあり，浴室もクローゼットも広い。

　食堂は広くて見晴らしのよい大食堂と少し小さい軽食の取れる2室とスナック用の小さい食堂がある。入居者のための1日1回の主食費は管理費に含まれるが，朝や昼は自炊か軽食の食堂を有料で利用している。

　図書室は日本のものに比し，書棚がたくさんあり，実に多くの本や雑誌が収められている。日本の老人ホームに比べて，図書室利用者は非常に多いようである。また大きなビデオモニターや休息用のパーラーが館内に何か所もあり，娯楽やリハビリルームやヨガ教室も整っていて，訪問する家族も利用できる。特に，家族がこの施設に宿泊したい場合には，館内にゲストルームが用意されているとのことである。また，ここにはアートスタジオ，カード室，ビリヤード室，音楽室，銀行，郵便局，売店があり，荷物の多い人はストック・ルームが使用できる。

　ここには一応自立している老人が入居するが，介護を要する人には介護の器具や人員が配置される。

　一通り見学をした後，昼食の時間がきたので，食堂内にあるパーティ用の個室で，私たち訪問者2人に案内の2人と，女性医師とで会食した。ここに入所した人の医療サービスについて，その女性医師の説明があった。このように私たち見学者2人へのサービスは非常に行き届いていたが，一般に米国の病院や福祉施設を見学して感じることは，予め十分期日をおいて訪問の予約をとった場合には，米国ではその見学者へのサービスは日本とは比べようがないほど，見学者を大切にしてくださることである。これは働く人員数が日本より多いことと，そのための予算をとっているためとも思われる。

　女性医師の説明では，入居者がここで軽い病気になったり，外部の関連病院（BIDMC）に手術や急性疾患で入院し（米国では入院は平均4.5－5日間），そこを退院した後には，Skilled Care Unitと呼ばれる病棟に移る。ここはかなりのテクノロジーの看護が必要とされる病棟で，45床が用意されている。そのほか自立困難な入居者24人を収容するAssistance-in-living Unit棟が用意され，この方々には食事や入浴や車椅子での移動に介護者がいつもついている。

入居者ケアの体制
　ここでは米国政府の65歳以上の老人のための老人保険（medicare）で診療の費用が払われているという。また，昼勤，夜勤のナースが配置され，医師またはナース・プラクティショナーといった診療の資格を持つナースが，あたかも普通の医師のように入居者のケアを行っているとのことである。

　館内にはクリニックがあり，医師やナース・プラクティショナーにより診療が行われ，薬局もあり薬の処方もされる。また老年医学の専門医や精神科医，眼科医，耳鼻科医による診療が受けられ，その他カウンセラーが老人の生活上の問題についてカウンセリングを担当している。

　栄養士もいて，自炊上の相談を受けることができる。高年齢になると老人性痴呆が増すが，そのための医療や介護も受けられ，この病気のために他の精神病院に回されることはないという。またこの施設ではペットとして犬や猫を飼うことが許されている。

　昼食後は，上述の施設とクリニックを見学し，午後2時半には，この施設を辞して，ボストン市に帰った。私は4時にはホテルに帰り，入浴し，ハーバードクラブのディナーに出かける前の1時間はこのホテルの部屋で休息をとった。

【12月27日午後6時－9時】
ハーバードクラブでRabkin教授とBIDMCの内科部長夫妻と会食

　今回のボストン訪問では，ハーバード大学医学部の学生への内科一般の教育と，特に老年医学の教育や診療の現状を知りたいとRabkin教授に伝えてあり，その担当教授との会見には十分な時間をとってほしいと依頼してあった。そこでRabkin教授はその専門家でBIDMCでの内科部長兼老人科部長のMark Zeidel教授とその夫人でマサチューセッツ総合病院（MGH）で総合臨床医として働いておられるSuzan Zeidel博士とを交えて夕食を取るよう配慮されたのであった。

　Zeidel教授は背が2メートル近くあり，巨大な足の持ち主であった。会見するなり，「私は昨年北大病院に招かれ老年医学と総合臨床の講義をしたが，予め自己用の大きなスキー靴を持参したので，札幌でのスキーを楽しめた」と言われた。

　Zeidel教授は彼の病院の内科のChairmanであるので，私は米国の現代の医学の中で，内科学はどのように発展しているかをまず第一に質問したところ，日本は世界一の老人国になっているが，米国も65歳以上の老人数が人口の14％を超えるようになったことを話された。

　私は人口の老化は日本ではすでに大問題であり，65歳以上の老人総数は既に20％を越え，2025年には30％をも超える見通しを話した。65歳以上を老人とする定義が今日世界に普及しているが，私は日本の男子の平均寿命が78歳，女子は85歳，男女を平均して82歳の高齢になっているので，65歳以上を老人とは呼ばないで，10年底上げをして，75歳以上を本当の老人と定義している。そしてこの年齢以上の老人を「新老人」と呼び，新老人の会（Society of the New Elderly Citizen）の名で，運動を促進していることを説明した。

　私はNew England Journal of Medicineの1995年11月（Vol.333, No.18, 1995）の記事で80歳以上の老人の平均余命を諸外国間で調べたら，米国が第1位，スウェーデンが第2位，フランスが第3位，イングランド・ウェールズが第4位で，日本は最低の5位であるという調査報告があった。なぜ米国人の0歳の平均余命は日本人よりも5歳は短いのに，80歳以上の老人の平均余命が世界一であるのかと尋ねた。すると米国人の出生率は日本よりずっと高いことに加えて80歳以上の米国人の多くは社会的に上級のクラスの白人で，よい治療をタイミングよく受けており，知的にもSelf controlもしてよい環境下で生活している人が多いためだと説明された。最近の統計では，100歳以上の日本人が2万8000人であるのに対して，米国人（2001年）は5万454人（米国の人口は2億8000万人：日本の人口の2.3倍）とのことである。

今後重要性を増す老年医学
　Zeidel教授は米国も日本を追って老齢社会になるので，米国でも老年医学がもっと発達し，また一般の内科医がもっと老年医学を学ぶ必要があることを強調された。今BIDMCでは老人科の病床数は45床しかないが，できるだけ近い将来，この病床数を増したいと言われた。米国でも遠からず日本のように老人人口が増えることを考えると，内科学の中にもっと老年医学を取り入れることが急務であるとZeidel教授は強調された。米国では内科を統括するZeidel教授のような身分の方が内科内のサブスペシャリティの病床数やその活動をまとめる役をとっているのである。

　現在のハーバード大学医学部の老年学科の主任教授のLewis Lepsitz博士は長年，ユダヤ系の老人施設のHebrew Rehabilitation Centerの院長を務められ，私も過去10年間にこの施設を2度訪問したことがある。その時米国では老人の骨折が多い理由の一つとして，食直後の起立による血圧低下による転倒のほか，いつも椅子の生活をしているので，畳の上に座る日本人よりも下肢の筋肉の発達が悪く，骨折率は日本人の老人の骨折率より高いことに注目されていた。そこで日本財団の研究費で両国の老人骨折の頻度の差についての研究がなされたのである。

　彼が昨年，老年医学の教授になるまでは数年間正教授がなく，準教授のJeanne Weig博士がチーフであったが，今から10年ほど前までは，老年医学の重鎮John W. Rowe博士が教授をされていた。Rowe博士はハーバード大を辞められてからはニューヨークのマウント・サイナイ大学の学長をされ，現在では研究教育活動を辞されているが，彼が中心でなされたMcArther研究では，動物の食餌は低カロリーの方が老化の抑制に効くというCohort研究をすでに発表されている。蝿でも，マウスでも，チンパンジーでも，低カロリー食の方が老化が遅く，寿命が長いとの報告がなされている。

　Zeidel教授はハーバード大学内科学の主任教授に最近着任されるまではピッツバーグ大学医学部教授であった。ピッツバーグ大学に心臓移植を研究に行かれた北大の心臓外科医の世話で，毎年北大の医学生の何名かがピッツバーグ大学に学外学習生として派遣されているとのことである。

　米国の医学校の多くは，学部学生の2－3年の頃，2－3か月の夏期休暇中，世界各国で勉強することを大いに勧めている。私の勤める聖路加国際病院でも毎年ニューヨークのコロンビア大学の学部学生が日本での学習を受けている。まだ2学年の学生でもかなりよい報告書を書き，国外で学ぶことのメリットが高く評価されている。

　一般内科とは別にプライマリ・ケア部またはFamily Medicineという標榜で教育が行われている大学が米国では多い。ハーバード大学では一般内科と呼ばれる専門外来がBIDMCの外来の一部にあり，このレジデントのフェローシップが日本財団の寄付でSasakawa-Hinohara Fellowshipとして設けられている。この一般内科講座で日本からフェローシップに応募して留学された方がすでに何人かいる。

　ハーバード大学には，Inui教授というシアトルのワシントン大学からハーバードに移られ，プライマリ・ケア医学の講座を10年間もたれた教授があり，Fletcher夫妻の受けもたれた臨床疫学と組んで家庭医学が教えられていた。しかし，Inui教授は一昨年引退され，その後しばらくは東大医学部の客員教授として招聘されておられた。以上，いろいろの話題について話したが，午後9時30分になったので，私はホテルに帰った。

（2726号につづく）