パスのさらなる進化を目指して

第７回日本クリニカルパス学会開催

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　第7回日本クリニカルパス学会がさる11月17－18日，副島秀久会長（済生会熊本病院）のもと，熊本県立劇場（熊本市），他にて開催された。メインテーマを「クリニカルパスのさらなる進化を目指して」とした今回は，医療の質管理の専門家であるY.Dlugacz氏（North Shore－Long Island Jewish Health System）を特別講演に迎えたほか，連携パスや電子カルテ，記録など話題のテーマでプログラムが組まれた。また新しい試みとして，現場や組織の悩みを本音で語る「全国パス委員長会議」が企画された。本紙では，会長講演とシンポジウム「クリニカルパスと記録」のもようを報告する。

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標準化から電子化，医療の質向上へ

　クリニカルパスは1980年代に米国の看護師カレンサンダーによって開発された治療計画表で，現在は医療の質を保証するツールとして発展している。日本では，90年代から普及が始まり，剃毛廃止や抗菌薬の適正使用，NST活動の促進など様々な成果をあげてきた。済生会熊本病院では96年から先駆的にパス活動を開始。2002年にはTQM（総合質管理）センターを立ち上げ，医療の質管理に取り組んでいる。

　同センター長でもある副島氏による会長講演「クリニカルパスの現状と将来」では，冒頭でパスの歴史を回顧。現在は300床以上の病院の8割で，パスが使用されている現状を紹介した。続いて，アウトカム（治療の過程で望ましい結果や目標）とバリアンス（アウトカムどおりいかない状態）の考え方に言及し，「アウトカムが達成されなければ，すべてバリアンス」と定義。中でも，クリニカルインディケーター（治療経過に重大な影響を与えるアウトカム）はチームで共有すべき情報で，バリアンスが出たら早急に対処すべきとした。

　また，記録の電子化によるバリアンス収集分析の効率促進が期待されているが，「その前に医療内容や用語・病名の標準化を進めるべき」と提言。標準化を果たさないままの電子化では，効果的な分析はできないとの見解を示した。将来的には，各施設のパスの比較による標準化作業を実施，さらにバリアンス分析を通してベンチマークを進めることを課題に挙げた。最後に，パスが動きやすい病院組織の改革と，パスを動かす人材の教育を最重要課題として講演を閉じた。

■記録の効率化・情報共有・標準化に向けて

　増え続ける記録用紙と記録に要する時間は，昨今の医療現場の疲弊を増す要因となっている。また，電子カルテの普及に伴い，パスの電子化において混乱も見受けられる。シンポジウム「クリニカルパスと記録」（座長＝聖路加看護大名誉教授・岩井郁子氏，済生会熊本病院・道端由美子氏）では，4つの病院（うち2病院が電子化パスを使用，2病院が準備中）が現状を報告。効率化・情報共有・標準化をキーワードに，新たな記録体系のあり方が議論された。

アウトカム用語を標準化

　最初に登壇した久保田聰美氏（近森病院）は，06年10月からの電子カルテ導入（パスはまだ紙ベース）により紙と電子化記録が混在し，記録に関する作業が煩雑化している現状を提示。入院と患者の急変に伴う転倒場面において，プロセス分析を用いて考察した結果を報告した。パスを記録軽減につなげるためには，治療と業務の標準化がまず基本であり，パス適応基準を無理に広げるのは業務の無駄の原因になると分析。また，書類が増える際には，同時に省ける業務・記録の統合化を検討すべきと述べた。

　渡邊千登世氏（聖路加国際病院）は，03年電子カルテ導入後の看護計画や記録，POSの整理状況を報告。また，アウトカム用語の問題点として，(1)表現のばらつき（例：症状が「消失する」「軽減する」），(2)内容の粒度の差（「合併症がない」→出血がない，発熱がない），(3)内容の混在や不適切な表現（一文に2項目以上の内容，主語が医療者），の3点を挙げた。現在はアウトカム作成基準を設けて用語の整理に取り組んでおり，記録内容の標準化や効率化に結びつけたいと語った。

　次に堀田春美氏（済生会熊本病院）は，治療経過毎のアウトカムと観察項目を予め設定し，観察項目の標準化，判断基準の定量化を図った日めくり記録運用の実際を報告。その背景には，「看護記録がアウトカム達成評価につながる記録になっているか」「チームで情報を共有できる記録になっているか」という問題意識があったという。また，データベース化された記録体系とするために，アウトカム用語の整理，コード化の取り組みを紹介。タスク・アウトカム・観察項目のマスター整備ができたいま，電子カルテ化に向けた準備段階にあると語った。

“記録のための記録”を再考

　最後に医師の立場から今田光一氏（黒部市民病院）が登壇。電子パスの構築を通じ，改めてパスの核心部分が明らかになったと述べた。例えば，パスには検査・投薬などのオーダーを主とするタイプと，栄養管理，創感染管理など推移を共有するタイプがあり，後者は各々特殊性を持った項目であるという。また，バリアンスも結果のバリアンス（予定の結果が得られない）と介入のバリアンス（医療ケアの予定変更）に大別されると整理した。また，「紙カルテならファジーに進めていたことも，電子カルテではボタンを押すという明確な操作がある」と指摘。そうしたステップをコメディカルが責任を持って進めるチーム医療がより一層求められると強調した。

　討論では，「こういう介入で退院が早くなった」などのアウトカムと介入の研究への期待，大量の情報から必要なものをどう整理するか，など活発な議論がなされた。座長の岩井氏は，済生会熊本病院や聖路加国際病院の取り組みを踏まえ，アウトカム用語の標準化と共有の必要性を提起。さらに「記録のための記録が多く，ベッドサイドに行けない現状を変えなければならない」と指摘した。道端氏は，「“楽”は安全と質向上につながる」という今田氏の言葉に触れ，看護記録の再考を促し，シンポジウムを閉じた。