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第3340号 2019年9月30日


Medical Library 書評・新刊案内


腎臓病診療でおさえておきたいCases36

慶應義塾大学腎臓内分泌代謝内科 編
伊藤 裕 編代表
脇野 修,徳山 博文 責任編集

《評者》槇野 博史(岡山大学長)

AIに置き換えられない「人間的腎疾患診療」とは?

 腎臓病診療には血尿,蛋白尿,腎機能の低下といった臨床所見,その原因となる疾患の臨床検査,さらに腎生検で得られた腎組織を免疫組織化学,光学顕微鏡,電子顕微鏡で探索することによって病因診断がなされ,それらは有機的に関連した複雑な診断体系となっています。

 その中でも病理診断は重要な位置を占めており,腎組織のスナップショットから病態,さらにその時間的・空間的な経過を説明できるようになるにはかなりの時間と訓練が必要と思います。本書の序文でも述べられていますが,腎病理診断は人工知能(artificial intelligence;AI)に完全に置き換わってしまうでしょうか? 腎臓病にはまだ確立していない疾患概念があり,臨床症状,検査所見,病理所見から新しい疾患概念を提起することは,まさしくクリエイティブな仕事であり,AIには不可能と思います。また腎疾患の経過を腎生検組織から読み取って,患者さんの病態の「物語」を構築し,それを患者さんの心にわかりやすく響かせることもAIには不可能です。さらに腎疾患診療における答えのない臨床的ジレンマに対峙したとき,問題解決能力を発揮して患者さんを導いていくこともAIには困難と思います。つまり腎臓病診療には「人間的な仕事」が多く残されています。

 慶大腎臓内分泌代謝内科における選び抜かれた腎生検症例36例は,AIにできない「人間的な腎疾患診療」を行うための道場になっています。症例集やコラムには「原発性アルドステロン症によるmasked CKD」「免疫チェックポイント阻害薬による腎障害」「糖尿病性腎症の始まりは近位尿細管」「IgMPC-TINという新しい疾患概念」など新たに認識された病態や疾患概念がわかりやすく述べられています。またそれぞれの症例提示が病歴,検査所見,プロブレムリスト,腎生検所見,プロブレムリストに関する考察と「物語性」をもって一気に読み進めることができます。さらに,症例提示の最後にある「臨床医として考察を要するポイント」は臨床医の病態の理解に役立つだけでなく,診療上の多くの臨床的ジレンマも取り上げられており,問題解決能力の向上をもたらすものと思います。

 困った症例に遭遇したときに本書を手にするのもよし,また美しい腎組織とカラフルな経過表を楽しみながら通読するのもよし,本書の使い方は読者の皆さまの選択と思います。36例の症例をまとめ上げるには並々ならぬ努力が必要であったと思います。慶大の伊藤裕教授,脇野修准教授,徳山博文専任講師,および教室員の皆さまの努力に敬意を表するとともに,多くの腎臓内科医,さらには腎臓内科を志す医師にぜひ読んでいただきたいと願ってやみません。

B5・頁352 定価:本体6,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03850-8


医療職のための症状聞き方ガイド
“すぐに対応すべき患者”の見極め方

前野 哲博 編

《評者》佐々木 淳(医療法人社団悠翔会理事長)

最短距離で自信を持って状況判断するために

 「どうしてすぐに連絡しないんだ!」

 「どうしてこんなことで連絡してくるんだ!」

 ケアの現場を混乱させる医師の捨てゼリフ,トップ2。

 予期せぬ体調変化を起こしたケアの対象者を前に,コメディカルや介護専門職,そしてご家族は,主治医への遠慮と不安とのはざまで苦悩する。

 主治医はコールの条件を具体的に設定し,事前に指導しているのか? というと実はそういうわけでもない。その時々の状況判断が必要という理由で「とりあえず連絡を」という漠然とした指示しか出していないことが多い。しかし,医師の「その時々の状況判断」は,実は大部分がある種のプロトコールに基づいて行われている。そのプロトコール,すなわち臨床推論(診断のための医師の思考プロセス)を,チェックリストとフローでシンプルに可視化したのが,本書だ。

 もちろん診断に至る全てのプロセスを定型化することはできない。しかし,「とりあえず経過を見ていてよいのか」「急いで医師に相談すべきなのか」までの判断であれば,実は十分に汎用化が可能なのだ,ということをあらためて気付かされた。

 そして本書は,医師以外の医療介護専門職が,最短距離で,かつ自信を持って状況判断ができるようさまざまな工夫が加えられている。

 ピックアップされたのは,風邪症状や頭痛,腹痛,めまい,むくみなど,ケアの現場で判断に悩むことの多い19の症状。それぞれ病歴の聞き方やチェックすべきポイントが明確に記されている。転倒・服薬ミス・皮膚症状など,個別の状況判断がより強く求められるものを除けば,この19症状で現場の悩みは95%以上カバーされるのではないだろうか。

 特に秀逸だと思ったのが「緊急度判断チェックリスト」。見逃してはいけない危険サインのみならず,「これは安心!」という安全サインも網羅され,なぜそれが危険なのか,あるいは安全と判断できるのか,その根拠もわかりやすく説明されている。さらに医療機関を受診しない場合の対応や,そのときに患者さんに説明すべき内容まで網羅されている。

 高齢者や認知症の人は,自分の症状をきちんと説明できないこともある。どのように患者さんから情報を引き出せばいいのか,そして,何をどのように医師に伝えればいいのか。この2つの点についても,豊富な実践事例とともに,具体的にアドバイスしてくれる。

 本書は,「文句を言わずにいつでも相談に乗ってくれる医師がいつでもそばにいる」ような安心感を,ケアの現場にもたらしてくれるのではないだろうか。これからは医師に電話するときも,ドキドキする必要はもはやない。必要なタイミングでピンポイントに問題点を伝えてくれるあなたを,医師は有能なチームメンバーとして認識することになるはずだ。それは対等な多職種連携を構築していくためのきっかけになるかもしれない。

 前野哲博先生は,大学の尊敬する先輩であり,そして総合診療のパイオニアの一人だ。現場のニーズを知り尽くしたプライマリ・ケア医ならではの内容であると感じるとともに,本書の存在そのものが,ケアコミュニティに対する究極のプライマリ・ケアだと思った。また,研修医はもちろん,高齢者医療や在宅医療を通じてプライマリ・ケア全般に対応することが求められるようになった地域の開業医や勤務医にとっても,日々の診療の助けになるはずだ。

 地域医療を担う医師の不足,そして多職種連携の難しさが指摘される中で,本書が果たす役割は非常に大きい。介護事業所や薬局には必備の一冊だと思うし,介護家族にもお薦めできる。施設からの頻回のコールに悩まされている在宅医の先生方は,施設に一冊プレゼントして,症状アセスメントについて一緒に勉強会をしてみてはいかがだろうか。

B5・頁152 定価:本体2,500円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03695-5


肝の画像診断
画像の成り立ちと病理・病態 第2版

松井 修,角谷 眞澄,小坂 一斗,小林 聡,上田 和彦,蒲田 敏文 編著

《評者》齋田 幸久(東京医歯大特任教授・放射線医学)

真摯(しんし)に病態に迫る画像診断の世界

 CT・MRIによって導かれた肝の画像診断の世界でトップランナーであったのが金沢大・松井修先生のグループです。高速CTの登場により,肝動脈と門脈血流を区別して認識できるようになり,肝血流を軸とした肝の画像診断全体が大きく進歩したのが1990年代です。この血管造影を併用したCTA(CT arteriography),CTAP(CT during arterial portography)の適応技術について編著者の松井先生自ら指導のために筑波大まで出向いていただいたのもこの頃です。その当時の松井先生と筑波大の板井悠二先生の関係は特別です。彼は“肝のイタイ”として国際的にすでに名を知られた数少ない日本人の一人であり,1995年に肝血流動態・機能イメージ研究会を立ち上げられました。残念ながら板井先生が亡くなられ,2004年以降にこの会は松井先生に引き継がれました。現在も,全国の肝臓病学,病理学,外科学,放射線医学の研究者が一堂に会する熱気にあふれた1000人規模の大きな研究会です。

 『肝の画像診断――画像の成り立ちと病理・病態 第2版』を見ると,これはまさに松井先生の率いる金沢大放射線科の集大成であり,日常臨床と臨床研究の凝集であることがわかります。病理学的知見を背景とし,徹底的に科学的な画像手法に基づいて肝病変を一つずつ洗い出し,丁寧にそれに対しての解答を導き,真摯(しんし)に病態に迫る研究者の姿が浮かび上がってきます。各ページには豊富な症例が呈示されています。全ての肝病変を網羅する勢いであり,“画像解析説明文入り画像アトラス”の様相を呈しています。読影室の脇に一冊置いておくと便利です。

 前半に,肝の巨視的および微視的病理,後半に,びまん性肝疾患と限局性肝疾患を対比しています。その基礎には常に肝血流が存在しています。モザイクパターンを示す古典的な多血の肝細胞癌から,門脈血流のみの低下を示す高分化肝細胞癌までを比較しながら肝癌の多段階発育過程を明らかにしています。肝細胞癌周囲の血洞に造影剤が流出する状態をコロナ濃染と名付け,このコロナ領域はやがて化学塞栓術やラジオ波焼灼術(RFA)のために留意すべき重要な所見になります。

 この時代を大きく振り返ると,画像のみで肝細胞癌を診断し,それに基づいて治療するという歴史的な転換点でもあったと考えることができます。病理診断を画像に基づいて推定でき,従来の病理学的手法では知り得なかった血流動態についての情報や経時的変化まで追加することが可能となったのです。ある意味で,病理学と画像診断学が肩を並べた瞬間と表現してよいかもしれません。この本では,不器用に,しかも丁寧に一つ一つの症例が呈示されています。この不器用さ,愚直さには,画像診断はこのように展開すべきという編著者の主張が込められています。臨床においても研究においてもきっと共通している画像診断の世界です。きっとAIからは遠くにあります。ぜひ,一度手に取ってご覧ください。

 松井先生の肩を抱きながら「松井先生,よくやった! 金沢勢,頑張ったね!」と板井先生が笑っておられます。

B5・頁336 定価:本体9,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03204-9


こどもの整形外科疾患の診かた
診断・治療から患者家族への説明まで 第2版

亀ヶ谷 真琴 編
西須 孝 編集協力

《評者》高山 真一郎(日本心身障害児協会島田療育センター副院長)

小児整形外科の全領域が網羅された実践的解説書

 本書は,2011年に出版された初版の大幅改訂版で,千葉こどもとおとなの整形外科院長の亀ヶ谷真琴先生をリーダーとする千葉大小児整形外科グループおよび千葉県こども病院で研鑽を積まれた37人の専門家が分担執筆した小児整形外科疾患・外傷の実践的解説書である。

 本書は小児整形外科の疾患を,下肢・上肢・体幹・スポーツ障害・成長に伴う問題・腫瘍性疾患・全身性疾患に分類し,それぞれについて患者家族からの質問と回答,診察上の留意点,専門医へ紹介するタイミング,解説(疾患概念,診断,治療)が述べられている。質問項目は,実際に千葉県こども病院の相談室に寄せられた内容に基づいているとのことだが,整形外科医から見ても疑問に感じること,知りたい項目がピックアップされている。さらに最近の話題や参考文献も紹介されている。

 整形外科=Orthopaedicの語源は「小児の身体変形を予防し矯正する技術」という意味で,小児整形外科は整形外科学の源と言える領域である。日本整形外科学会の研修プログラムでも,小児整形外科は必修単位として義務付けられているが,出生数の減少や,大学が主体となる卒後研修制度では指導者も不足し,実践に即した小児整形外科の研修を行うことは容易でない。

 小児整形外科は,古典的な三大疾患(先天性股関節脱臼,先天性内反足,筋性斜頚)のイメージが定着していて,外傷・脊椎・腫瘍・手外科などは従来重要視されていなかったが,スポーツ・骨系統疾患なども含め整形外科のほとんどの分野にかかわるものである。そのため,一人の専門家や単一の施設でその全てをカバーすることは不可能であるが,本書は日本小児整形外科学会編の『小児整形外科テキスト』(メジカルビュー社,2016)に匹敵する項目が取り上げられ,千葉大小児整形外科グループの力量に感心する次第である。

 本書は,小児整形外科の基本を学んでほしい研修医や,専門医をめざす整形外科医だけでなく,各疾患ともに専門家へ紹介するタイミングが記載されており,一般病院勤務医や開業医にとっても有益な情報を与えてくれる。さらに最近の話題という項目には,それぞれの分担執筆者の個性が感じられ,小児整形外科のエキスパートも興味を持って読める内容となっている。初版の40疾患から64疾患にボリュームアップしたことで,若干重複する内容もあるが,小児整形外科の全領域が網羅されており,小児整形外科のテキストとして自信を持って推奨できる。

B5・頁432 定価:本体9,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03677-1


こころの回復を支える
精神障害リハビリテーション

池淵 恵美 著

《評者》後藤 雅博(医療法人崇徳会理事・顧問/こころのクリニックウィズ所長)

良書と言う他ない,読みやすくも奥深い一冊

 本書の著者は,2019年3月に帝京大学医学部精神神経科学講座主任教授を退職した池淵恵美氏である。15年にわたる教授職,まずもって退職をお祝いしたい。退職記念の会は大学関係者だけではなく,さまざまな領域の人たちが参集し,氏の幅広い業績と温かい人柄をよく表したよい会だった。本書はその氏が,初めて書き下ろした一般向け(といっても学生や支援者対象であるとは思うが)の精神科リハビリテーションの解説書である。

 本書の構成は第1章「精神の『障害disability』とは何か」から始まって第7章「精神障害リハビリテーションをゆたかにする研究」まで,リハビリテーションの概念,そのプロセス,計画の立て方,リカバリー,支援者の役割という順番の章立てになっている(最後に「時代の精神を越えて」という素晴らしい終章がある)。これだけでも包括的かつ実践的なものであることはわかるが,それぞれの章の中の節がまた魅力的で,例えば第1章の第1節は「統合失調症の人の生きづらさから障害disabilityを考える」であり,第3章では「初診のときからリハビリテーションは始まる」「苦しい症状に対して,まずは本人が楽になることを見つける」などの節があったりする。誠に,すぐ読んでみたくなるようなタイトルだ。しかも,第6章まではそれぞれの節にほぼCASEがひとつ以上入っていて,具体的な臨床場面が想起できるようになっている。それぞれのCASEは目次にも記載されていて,「50代に入ってパートナーとめぐりあい,あたたかい家庭を築いたDさん」のような,これまた魅力的な,想像をかき立てるタイトルが付されている。さらに,それぞれの節の最後には「第〇節のまとめ」として5~10行程度の文字の色を変えたまとめがついている。

 しかもその上それぞれの章の最後には「テイクホームメッセージ」として,著者の伝えたいことが「気持ち」として語られている。例えば「この章を読んで,やっぱり完璧に紙に書かれた計画がイメージされるとしたら,筆者の力量不足です」など,こんな感じである。評者はCASEだけを通して読んでみたり,節のまとめだけを通して読んでみたりした。テイクホームメッセージも。読み方としては邪道かもしれないが,必ずや本文も読みたくなることは保証したい。

 さまざまな解説書の中には,自分の主張に都合のよい事実だけを挙げて,それでよしとしているものもあるが,著者にはそんな部分はみじんもない。長く臨床と研究の架橋に尽力され,実践されてきた著者らしく,マイナスの事実も公平にきちんと記載されてある。著者の講演は,難しいこと,学術的なことを,易しい言葉で平易に語ることで定評があり,また発表やシンポジウムのコメントは,穏やかな物腰で優しい言葉だが内容は鋭い。本書は一見平易な解説書だが,さまざまな工夫が凝らしてあって,精神障害リハビリテーションの学術的基礎から実際の複雑で困難な事態までを一望できる。良書と言う他はない。

A5・頁284 定価:本体3,400円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03879-9


ジェネラリスト必携! この皮膚疾患のこの発疹

宮地 良樹,安部 正敏 編

ジェネラリスト必携! この皮膚疾患にこの処方

安部 正敏,宮地 良樹 編

《評者》三森 経世(医仁会武田総合病院院長)

皮膚科を専門としない医師のためのわかりやすい入門書

 医師にとっては皮膚科医ならずとも,日常診療で発疹を見る機会は多い。総合病院であれば皮膚科へコンサルトに出せば済むことであろうが,一般医家であれば迷いながらも一応の診断をつけて対処するのではないだろうか。しかし,その結果発疹が長引いたり悪化したりして焦ることも少なくない。

 皮疹の診断はまず「発疹を自分の目でよく読む」ことに始まる。その発疹を読む力を高めるためには多くの症例を経験することが必須であるが,皮膚科医でなければなかなか症例を積み重ねることはできない。世の中に皮疹のイラスト集は数多く出版されているが,多くは皮膚科専門医をめざす医師のためのものであり,一般医家向けの入門書は少ないように思われる。

 京大名誉教授の宮地良樹先生と札幌皮膚科クリニック院長の安部正敏先生の編集になる『ジェネラリスト必携! この皮膚疾患のこの発疹』と『ジェネラリスト必携! この皮膚疾患にこの処方』の2冊は,必ずしも皮膚科を専門としない一般医家をターゲットとする皮膚疾患診療の入門書である。

 『この発疹』は皮膚疾患の診断のためのポケット図鑑である。日常診療で遭遇する機会の多い発疹について典型的な写真を豊富に提示し,「なぜ一目で診断できるか」が箇条書きで簡潔にわかりやすく解説されている。さらに「診断における留意点」と「診断がついた時の対処法」にも言及し,発疹診断のコツとツボを懇切に解説してくれる。

 もう1冊の『この処方』は,皮膚疾患の治療のためのコンパクトなガイドブックである。治療薬の総論と共に,さまざまな皮膚疾患の基本的な治療法を「処方のスタンダード」と題して第一選択と次の一手がわかりやすく解説されている。さらには難治例の「専門医への紹介のタイミング」も記載されている。

 これら2冊はそれぞれ皮疹の診断と治療の解説書であり,姉妹書として一対を成すものであるが,必ずしも内容が1対1で対応しているわけではない。『この処方』に取り上げられている皮膚疾患は『この発疹』の項目よりもずっと少なくなっているが,これは疾患によってはジェネラリストが手を下すよりも,速やかに皮膚科専門医の手に渡したほうがよいものがあるためであろう。逆に言えばこの本で取り上げている疾患くらいは専門外であろうと診断して治療をしてほしいということになる。

 皮膚科を志す研修医や,皮膚は専門外だが皮疹を見る機会が多いという先生方にぜひお薦めしたい。

ジェネラリスト必携! この皮膚疾患のこの発疹
A5・頁256 定価:本体4,000円+税 医学書院

ISBN978-4-260-03680-1

ジェネラリスト必携! この皮膚疾患にこの処方
A5・頁240 定価:本体4,000円+税 医学書院

ISBN978-4-260-03681-8


蛍光眼底造影ケーススタディ
エキスパートはFA・IA・OCTAをこう読み解く

飯田 知弘 編

《評者》辻川 明孝(京大大学院教授・眼科学)

「読影」スキルアップをめざす方に

 欧米では蛍光眼底造影写真だけを見て,その所見をこと細かに読んでいく「読影」という作業が古くから行われてきました。得られた所見を基に鑑別診断を挙げ,診断を行い,治療法を決めていくわけです。日本では,加齢黄斑変性が急増した時期とインドシアニングリーン蛍光眼底造影・光干渉断層計(OCT)が普及した時期とが重なったため,昨今,重視されているmultimodal imagingが早い段階から行われてきました。そのため,得られた検査画像をトータルで判断することが行われがちであり,個々の画像をじっくり「読影」する文化が根付いてきませんでした。評者もフルオレセイン蛍光眼底造影画像を見ている最中に,OCTの画像でカンニングするということをつい行ってしまいます。

 蛍光眼底造影は網膜疾患診療の基本ですが,「読影」のスキルアップはなかなか難しいといえます。その理由に造影検査画像には典型例が少なく,多くの所見の集合体であることをまず挙げることができるでしょう。さらに,造影開始から画像は刻々と変化するため,所見を得るためには見るべき画像を選び,その変化も考慮する必要があります。また,近年急速に普及しているOCT angiographyには特有のアーチファクトがあります。「読影」スキルアップのための最初のステップはエキスパートの「読影」を聞いて,それぞれの所見の読み方,着目するべき箇所を理解することです。その上で,自分で行った「読影」をエキスパートの前で披露し,批評してもらうことでステップアップが望めますが,そのような恵まれた環境にいる人ばかりではありません。

 本書にはさまざまな疾患に対する多くのエキスパートの「読影」のエッセンスが凝集されています。単にいろいろな眼底造影写真が集められているのではなく,ケースに伴う眼底造影写真を通して,知っておくべき所見,「読影」の行い方が網羅されています。蛍光眼底写真の「読影」スキルアップをめざしている方にとっての身近なエキスパートになってくれる一冊と思います。

B5・頁312 定価:本体9,000円+税 医学書院
ISBN978-4-260-03841-6

関連書
    関連書はありません