医学書院

検索
HOME週刊医学界新聞 > 第3329号 2019年07月08日



第3329号 2019年7月8日


スマートなケア移行で行こう!
Let's start smart Transition of Care!

医療の分業化と細分化が進み,一人の患者に複数のケア提供者,療養の場がかかわることが一般的になっています。本連載では,ケア移行(Transition of Care)を安全かつ効率的に進めるための工夫を実践的に紹介します。

[第9回]良質な診療情報提供書を書くために

今回の執筆者
齊木 好美(川崎協同病院総合診療科)

監修 小坂鎮太郎,松村真司


前回よりつづく

CASE

 COPD急性増悪で入院となった80歳男性(詳細は第2回・3301号参照)。自宅退院が決まり,退院後は近所の診療所に外来フォローを依頼することとなった。

 フォローを依頼する外来担当医へケア移行をスマートに行うためには,適切な診療情報提供書の作成が必要です。では,どのような項目を診療情報提供書に記載すべきでしょうか。

 今回は病棟担当医から外来担当医へ向けたケースを想定し,診療情報提供書における必要な項目と重要性を解説します。

診療情報提供書の役割とは

 診療情報提供書は,さまざまなケア移行の場面における医師同士のコミュニケーションツールとして重要な役割を果たします。活用場面には,外来担当医から専門外来や高次医療機関への紹介,外来担当医への逆紹介などがあり,いずれの状況でも紹介先にとって必要な情報は何かを考える力が必要です。

 日本では,外来担当医へ患者情報を提供するために診療情報提供書が利用され,院内の診療記録としては退院時要約が用いられる場合が一般的です。つまり,診療情報提供書は,医学的記録の意義よりも情報伝達の意義が重要視されるため,多忙な外来担当医を考慮し,簡潔かつ過不足なく記載する技量とその訓練が必要です。

 一方,欧米では「退院時要約=診療情報提供書」として扱われ,外来担当医へ直接送付されることが一般的です。欧米の観察研究では,退院後の初回外来受診時に診療情報提供書を入手しているケースは12~34%と低く1),入手が遅れると再入院率が高くなって,有害事象が起こりやすくなるという報告もあります2)。にもかかわらず,記載内容の教育は不十分とされ,Legaultらの研究によると,卒後1年目の研修医が記載した診療情報提供書では,35.7%に退院時の処方内容に不正確な点が認められ,15.9%に処方変更理由の未記載があったとされています3)

 読み手の視点から考えると,診療情報提供書は構造的で簡潔な内容が好まれ,診断,予後,マネジメントに関する記載が重要視されます4)。そのためにも入院中の診断名や外来で必要なマネジメントを漏れなく記載できるフォーマットが必要です。特に高齢者のケア移行時には医学的な内容だけでなく,要介護度(申請状況も含む),退院時のADL,患者および患者家族の疾患への理解度,アドバンス・ケア・プランニング(Advance Care Planning;ACP)の実施状況などの情報も大切です。

診療情報提供書で何を伝えればいいのか

 では,診療情報提供書でどのような事柄を具体的に伝えればいいのでしょうか。米国病院総合診療医学会(Society of Hospital Medicine;SHM)は,医師や薬剤師,ケアマネジャーを含む計120人の多職種で診療情報提供書に必要な項目のチェックリストを作成しました5)。今回は,日本の状況を踏まえつつ,このチェックリストから筆者が重要と考える項目()を解説します。

 診療情報提供書に記載する重要ポイント(文献5をもとに作成)

最終的な主診断名と簡潔な入院経過

 最終的な主診断名,簡潔な入院経過(ショートサマリー)を記載することで,外来担当医が患者全体像をすぐに把握できます。そのため外来担当医は診療をスムーズに行いやすく,記載医自身も振り返りのきっかけになります。

検査結果の取り扱いと退院後の留意事項

 症例によって重要とされる検査結果の項目は異なりますが,培養検査と薬剤感受性検査,補正を要した電解質や血算の項目は,原因疾患が再発・再燃した際の対応に必要な情報ですので,過不足なく記載しましょう。ケア移行時に結果待ちの検査項目があれば,病院でフォローして患者に結果を説明するのか,外来担当医に郵送やFAXなどで連絡し代わりに患者へ伝えてもらうのか,責任の所在の明記が必要です。

 ワクチン接種や禁煙指導など再入院予防につながる項目は,急性期加療中に介入ができれば実施し,退院後に行うべき項目があれば介入依頼を記載しましょう。

退院時の処方内容

 退院時内服の情報は,処方内容だけでは不十分です。例えば,腎機能の増悪でARB製剤を減量したにもかかわらず,ケア移行後,減量前の投与量で再開され再度腎不全になるケースも起こり得ます。新規薬剤の処方理由や中止した理由の記載を意識し,退院後の有害事象予防につなげましょう。

 また,抗菌薬や胃潰瘍治療に対するPPIなどの新規処方は,中止日程も伝えるとより良い情報伝達となります。

患者教育と患者および介護者の理解度

 糖尿病患者におけるインスリン手技や,気管支喘息・COPD患者における吸入手技をはじめとした患者教育と,疾患に関する患者の理解度は,再入院予防につながる大事な項目です。引き続きの処置が必要な場合は忘れず記載しましょう。さらに,同居者やキーパーソン,介護申請・区分変更,在宅調整の有無など,生活環境に関する情報も,外来担当医にとって非常に重要です。看護サマリーの内容も踏まえ,漏れのない伝達を心掛けましょう。

アドバンス・ケア・プランニング(ACP)

 ACPの実施は,多忙な外来担当医には困難な場合が多いため,入院を契機にACPを聴取する機会がもしあったのであれば,その内容は外来担当医に伝達すべきです。患者がACPを行えなかった場合にはその旨を記載して,「お時間ある際に再度伺ってみてください」と申し送ることも手段の1つかもしれません。

CASEへの対応

 伝達エラーによる有害事象を防ぐよう,診療情報提供書を作成した()。退院同日に外来担当医へ郵送し,患者にも同様の情報提供書を手渡したところ,後日,外来担当医からケア移行を意識した情報提供への御礼があった。

 本症例における診療情報提供書の見本(クリックで拡大)

POINT

●診療情報提供書の重要性を理解する。
●各症例で重要な記載項目は異なるため,上級医・指導医のチェックのもと,日々ブラッシュアップに努める。
●日常診療からケア移行,慢性期管理を意識した診療を心掛ける。

つづく

引用文献・URL
1)JAMA.2007 [PMID:17327525]
2)J Hosp Med.2016 [PMID:26913814]
3)BMC Med Educ.2012 [PMID:22894637]
4)J Gen Intern Med.2018 [PMID:29508258]
5)J Hosp Med.2006 [PMID:17219528]

連載一覧