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第3300号 2018年12月3日


【座談会】

耳鼻咽喉科・頭頸部外科との
命と機能を守る連携

森山 寛氏(東京慈恵会医科大学名誉教授/日本耳鼻咽喉科学会理事長)=司会
村上 信五氏(名古屋市立東部医療センター病院長)
大森 孝一氏(京都大学大学院耳鼻咽喉科・頭頸部外科学教授)


 「耳鼻咽喉科学」という学問体系は,125年前,世界に先駆けて日本で確立した。そのフィールドは多岐に及び,五感のうち聴覚・嗅覚・味覚・触覚を扱い,幼児から高齢者まで人生の全てのステージの疾患に外科的・内科的な診療を行う。境界領域の多い科であり,全ての疾患への充実した対応のためには他科・他職種との連携が求められる。『今日の耳鼻咽喉科・頭頸部外科治療指針』,『耳鼻咽喉・頭頸部手術アトラス[上巻]』(いずれも,医学書院)の十数年ぶりの改版に携わった3氏が,多職種連携を中心に,耳鼻咽喉科・頭頸部外科の今を議論した。


森山 病気を治すだけでなく,「治した上でQOLをいかに保ち,向上させるか」が医学界全体を通じて重要になりました。耳鼻咽喉科・頭頸部外科が対象とする耳や鼻,口腔,咽頭や喉頭は,良質な生活を送るため,さらには人間社会の発展や文化形成に重要な感覚器官です。これらに疾患があるとコミュニケーションや摂食嚥下などに支障を来し,QOLは低下します。QOL向上に重点を置く今の社会で存在感を発揮する診療科のひとつです。

 しかし対象とする年齢・疾患が広範なため,耳鼻咽喉科・頭頸部外科はどんな診療をするか,どのような疾患で連携できるのか,他科の医師はわかりにくいと感じることがあるようです。私どもは,他科,他職種との連携によって,患者さんのQOLをより一層向上させられると考えます。本日は,耳鼻咽喉科・頭頸部外科と他科,他職種の連携の土台作りの議論をしていきましょう。

命と機能を守り,QOLの向上に寄与する

森山 まず,耳鼻咽喉科・頭頸部外科の領域を概説します。日本耳鼻咽喉科学会では耳鼻咽喉科・頭頸部外科のことを「命と機能を守る診療科」と呼んでいます。

大森 「命を守る」は,疾病を治すことはもちろん,呼吸や摂食嚥下など生命維持に必須の器官を扱う診療科であることを意味します。QOLを高めるためにも重要な味覚や嗅覚は,もともと毒物の摂取を防ぐためなどに発達した「命を守る」感覚です。

村上 耳鼻咽喉科・頭頸部外科を語るとき,耳,鼻,口腔,咽頭や喉頭のように器官に注目して語られることが多いですが,機能に着目することもできます。「機能を守る」診療科と呼ばれるゆえんです。

 機能は主に3つに大別できます。1つめは大森先生がおっしゃった,呼吸や摂食嚥下など生命維持に必要な機能です。2つめは,聴覚や嗅覚,味覚などの感覚機能。3つめは,社会生活を営むのに必要なコミュニケーション機能です。最たる例は会話です。言葉を耳で聴いて脳の聴覚中枢へ伝達し,理解するのは聴覚です。それを受けて言葉を発するには喉頭の発声機能,口腔・咽頭の構音機能が不可欠です。また,人間は顔の表情でコミュニケーションを取ります。聴覚や発声だけでなく,表情をつくる顔面神経も耳鼻咽喉科の範疇です。

森山 命と機能を守ることは,個々人の日常生活の質向上につながります。摂食嚥下,味覚や嗅覚は生命を維持するためのものです。しかし,栄養をただ摂取できれば良いわけではありませんね。良く生きる上では,おいしく楽しく食事をすることは大切です。めまいのような日常生活を困難にする感覚器障害では,治療によってQOLの向上を図れます。頭頸部外科ではいかがですか。

大森 頭頸部腫瘍では,がんを切除したら終わりではなく,その後の嚥下や発声の機能再建やリハビリテーションまで医療者に求められます。声と言葉は人生を豊かにするコミュニケーションに重要な機能です。

森山 その通りですね。病気をただ治し,命と機能を守るだけでなく,QOLを高めることに重点を置いた診療が,私たち耳鼻咽喉科・頭頸部外科医の使命なのです。

求められる超高齢社会への対応

森山 超高齢社会の今,嚥下領域での多職種連携が必要だと感じます。日本人の三大死因は半世紀にわたって変化がありませんでしたが,2011年に脳血管疾患に代わって肺炎が第3位となりました1)。誤嚥性肺炎が主な原因です。「誤嚥を防ぐには経管栄養にすれば良い」と考える人もいるかもしれません。しかし医療者には,患者・家族の「口から食べたい」,「食べさせたい」との希望をかなえるような診療が求められます。

大森 その実現には,嚥下障害を早期に見つけ,必要に応じて口腔ケアやリハビリテーション,手術を考える必要があります。超高齢社会においては,耳鼻咽喉科・頭頸部外科医だけでなく,専門知識がない医師も嚥下障害を診る機会が増えるでしょう。日本嚥下医学会では専門的な知識・技術を有する医師を養成するために嚥下機能評価研修会を2014年から始めました。嚥下診療やリハビリテーションを支援する嚥下相談医の認定も検討しています。これらを活用して,摂食嚥下に関する情報提供を患者さんへ広く行ってほしいです。

森山 同様の動きは,他領域でもあります。例えば,聴覚では補聴器相談医,平衡感覚ではめまい相談医の制度がすでに始まっています。

村上 補聴器相談医は今後活躍の機会が多くなるでしょう。日本ではすでに,75歳以上の男性の7割以上が生活に支障を来す程度の難聴があると言われています2)。高齢化が進めば,難聴の患者はますます増えるでしょう。

大森 さらに2017年のLancet誌において,難聴は認知症のリスクファクターと示されました3)。この総説論文では認知症のリスクファクターを複数レビューしていますが,難聴は論文中で最大のリスクと評価されたのです。高齢者の加齢性難聴は,間違いなく今後の大きな課題となるでしょう。

村上 加齢性難聴は,現在のところ予防することも治すことも難しいので,補聴器の適切な処方が急務です。補聴器の適正使用で聴力を補えればコミュニケーションの支障が減り,孤立やうつ,認知症予防にもつながります。

森山 しかし残念なことに,補聴器を購入しても多くの人が適切に使用していないとの調査があります。診療情報に基づいて技能者が調整・アフターケアをし,患者が補聴器に慣れなければ上手な使用は難しいためです。一般にあまり知られていませんが,補聴器を不適切な方法で使用すると,難聴をかえって進行させる場合すらあります。医療者はこれらの事実を心に留め,患者さんの聴力低下の疑いを持ったら,早い段階で耳鼻咽喉科・頭頸部外科の受診を勧めてください。難聴の進行は,患者自身よりも家族やかかりつけ医,リハビリテーションスタッフのほうが気付きやすいですから。患者さんから補聴器の相談を受けた場合は,補聴器相談医をぜひ活用してください。専門医を核としてかかりつけ医との連携を深め,地域医療を振興させていきたいですね。

難聴の早期発見と継続的なフォローを

森山 難聴は,高齢者に限った疾患ではありません。先天性の両側難聴は1000~1500人に1人,一側難聴はその3倍ぐらいの頻度です。適切な治療とケアを届けるためには,多職種によるアプローチが必要です。

村上 おっしゃる通りです。先天性難聴の子どもが話せるようになるには,早期から人工内耳や補聴器を装用しなければなりません。

森山 3歳ごろまでの言語習得期に音刺激を脳の聴覚中枢に与えるためですね。技術の発達でデバイスが小さくなり,現在は1歳から人工内耳を適用でき,言語習得期に刺激を与えられるようになっています。

大森 大切になるのが子どもの難聴のスクリーニングです。新生児に音を聴かせて脳波を調べるAABR(automated auditory brainstem response)などの普及により,新生児聴覚スクリーニングはずいぶん浸透し,小児の人工内耳装用例も増加しました。それでもスクリーニングの実施は87.6%にとどまります4)。実施率100%の達成には,産科医や助産師,保健師の協力が不可欠です。新生児期には問題がなくても,小児期発症の進行性難聴やウイルス感染による難聴を早期発見するために,継続的な聴力検査が重要です。

村上 先天性難聴の6割以上が遺伝性だと明らかになり,原因遺伝子もわかってきました。一部の遺伝子検査は保険収載されますし,難聴の早期発見や原因の特定に有用です。

森山 難聴は早く見つけ適切に支援すれば,人工聴器で聴力を補えるようになりました。先天性難聴があっても会話や歌を楽しむことは,決して夢ではなくなったのです。

ワクチン普及に他科と取り組む

森山 以前は細菌やウイルスの感染が大きなテーマだった耳鼻咽喉科は,近年その様相が変わってきました。

 例えば,鼻科で大きなトピックとなる副鼻腔炎は,感染型の蓄膿がかつて主流でした。ここ20年ほどで好酸球性の副鼻腔炎が増加し,日本では副鼻腔炎の6割が好酸球性だと言われます。好酸球性副鼻腔炎は鼻茸が出るので嗅覚が低下し,呼吸しにくくなり,QOL低下につながります。手術で鼻茸を除去しても半数が再発すると言われ,喘息の合併も多いため呼吸器内科と連携しながら治療を進めなければならない疾患です。

村上 耳科でも,細菌感染だけでなく免疫異常や好酸球由来の中耳炎が目立つようになりました。好酸球性中耳炎やANCA(antineutrophil cytoplasmic antibody)関連血管炎性中耳炎は突然内耳障害を起こし感音難聴になることがあり,厄介です。

 以前は薬剤耐性菌による難治性中耳炎の患者が多かったのですが,近年は少なくなりました。これは抗菌薬適正使用が浸透したためでしょう。厚労省が風邪への抗菌薬処方の見直しを促したように,日本耳科学会でも『小児急性中耳炎診療ガイドライン』を出し,中耳炎への抗菌薬適正使用を啓発してきました。

森山 ワクチンの新規開発も,感染性疾患の減少を後押ししました。もとは細菌性髄膜炎や肺炎予防の肺炎球菌ワクチンやヒブワクチンは,中耳炎予防にもつながりました。ワクチン接種は,今後の耳鼻咽喉科診療の柱となるでしょう。

大森 頭頸部外科でも同様に,今後,ワクチン接種が大きなテーマとなりそうです。飲酒や喫煙が主因に挙げられていた咽頭がんは,ウイルス関連,特にヒトパピローマウイルス(HPV)由来の比率が上昇しています。子宮頸がん予防のワクチンとして有名なHPVワクチンが咽頭がんの予防にもつながるのではないかと,海外では期待されています。

村上 顔面神経麻痺の約15%を占めるハント症候群も予防可能になりました。ハント症候群は水痘・帯状疱疹ウイルスにより発症し,難治性の顔面神経麻痺とめまい,難聴を引き起こします。2014年から水痘ワクチンが乳幼児に定期接種となり,子どもの水痘やハント症候群は予防できるようになりました。その反面,幼いころ水痘に罹患した成人の免疫にブースターがかからなくなり,大人の帯状疱疹が近年増えています。2016年に乾燥弱毒生水痘ワクチンが50歳以上の成人の帯状疱疹予防として追加適応されました。今後,高齢者のワクチン定期接種が期待されます。

 他にも,顔面神経麻痺の6割を占めるベル麻痺も,多くが単純ヘルペスウイルスにより発症することが明らかになりました。ワクチンが開発され,予防可能になることを期待しています。

森山 ワクチンは感染症だけでなく,合併症も予防できます。ムンプス(おたふく風邪)罹患者の1000人に1人が難聴になることから,日本耳鼻咽喉科学会は日本小児科学会などと共にムンプスワクチン定期接種化の要望を厚労省へ出しています。2015~16年のムンプス流行に関連した日本耳鼻咽喉科学会の調査では少なくとも348人が難聴になり,中には両側難聴になる人もいました5)。これを防ぐためにも,ムンプスワクチンはぜひ定期接種化してもらいたいです。

 ムンプスワクチンは生ワクチンのため副反応の懸念があり,ワクチンの改良は必須です。しかし,改良を待つだけでは難聴に苦しむ患者が増えてしまいます。任意接種の今は,かかりつけ医や小児科医からのワクチン接種の提案をお願いしたいです。治療から予防への転換は,他科の力なくしては達成できません。

森山 耳鼻咽喉科・頭頸部外科の現状を概観すると,多くの診療科・職種との連携が必要だと改めて感じました。

村上 幅広い領域のさまざまな疾患を対象とする,実に多様性に富んだ診療科です。他領域との連携を進めるために,耳鼻咽喉科・頭頸部外科の医師には診療技術だけでなくコミュニケーション能力や協調性を磨いてほしいです。

大森 私たちから他科の医師,他職種に連携を求めるだけでなく,他科・他職種の皆さんからもぜひ,耳鼻咽喉科・頭頸部外科との連携を図って活用してもらいたいです。

森山 他科,他職種との関係が深まり,強固な連携の土台が築ければ,私たち耳鼻咽喉科・頭頸部外科の診療を必要としている患者さんに,より良い医療を提供できるようになるはずです。患者さんの生涯におけるQOL向上のためにも,他科・他職種との連携をこれからますます充実させましょう。

(了)

参考文献・URL
1)厚労省.平成23年人口動態統計月報年計(概数)の概況;2012.
2)曾根三千彦.老人性難聴.大森孝一,他編.今日の耳鼻咽喉科・頭頸部外科治療指針 第4版.医学書院;2018.259-60.
3)Lancet.2017[PMID:28735855]
4)守本倫子.新生児聴覚検査の現状と課題.公衆衛生.2018;82(6):442-7.
5)日本耳鼻咽喉科学会.2015-2016年にかけて発症したムンプス難聴の大規模全国調査.2017.


もりやま・ひろし氏
1973年慈恵医大医学部卒。76年同大助手。81年米コロンビア大へ留学し,帰国後84年より慈恵医大講師。92年より同大教授。2004年より同大病院長を兼任し,11年には全国医学部長病院長会議会長を務める。13年に退任し,同大名誉教授。16年より日本耳鼻咽喉科学会理事長。耳科,鼻科を専門とする。『今日の耳鼻咽喉科・頭頸部外科治療指針 第4版』,『耳鼻咽喉・頭頸部手術アトラス[上巻]第2版』(いずれも医学書院)監修。

むらかみ・しんご氏
1980年愛媛大医学部卒。81年同大助手。88年同大にて医学博士取得。米スタンフォード大研究員,愛媛大講師などを経て,98年より名市大教授。18年より名古屋市立東部医療センター病院長を兼任。専門は顔面神経麻痺,聴神経腫瘍。日本耳鼻咽喉科学会副理事長,日本耳科学会理事長,日本顔面神経学会監事など,多数の学会で要職を務める。『耳鼻咽喉・頭頸部手術アトラス[上巻]第2版』(医学書院)編者。

おおもり・こういち氏
1985年京大医学部卒。91年同大助手。92年同大大学院にて医学博士取得。93年米レノックス・ヒル病院に留学。京大大学院講師,福島県立医大教授などを経て,15年より現職。専門は頭頸部外科,気管再生。日本耳鼻咽喉科学会学術部先端研究委員,日本音声言語医学会理事長,日本頭頸部癌学会理事など,多数の学会で要職を務める。『今日の耳鼻咽喉科・頭頸部外科治療指針 第4版』(医学書院)編者。