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第3296号 2018年11月5日


高齢者の「風邪」の診かた
実際どうする?どこまでやる?高齢者感染症の落としどころ

風邪様症状は最もよくある主訴だ。しかし高齢者の場合,風邪の判断が難しく,風邪にまぎれた風邪ではない疾患の判断も簡単ではない。本連載では高齢者の特徴を踏まえた「風邪」の診かたを解説する。

[第十一回]非重症なcommon diseaseでは「R=耐性=抗菌薬無効」の呪縛から逃れよう

岸田 直樹(総合診療医・感染症医/北海道科学大学薬学部客員教授)


前回よりつづく

 前回(第3291号)は高齢者の抗菌薬治療戦略として簡易懸濁法を確認しました。高齢者の重症な急性感染症治療では,低アルブミン血症による浮腫で末梢ルートが取りにくく,全身状態の悪化による嚥下機能低下で錠剤やカプセルが一時的に上手に嚥下できない場合が多々あります。CVラインやPICCなどから抗菌薬を投与する選択肢もありますが,カテーテル関連血流感染症のリスクがあります。ルートを取ることばかりに注意を奪われ,簡易懸濁法があることを意外に忘れがちです。栄養状態の改善にも腸管を使うことが大切です。特にNGチューブや胃ろうがある場合,点滴ではなく簡易懸濁法を上手に使うメリットを実感します。

 さて今回は,感染症治療のジレンマである薬剤耐性菌へのアプローチについて一つの考え方を確認します。薬剤耐性菌は,世界で驚異的拡大を見せ1),国際的に注目されています。薬剤耐性菌と言えば抗菌薬の選択肢の少なさ,治療の難しさが大きな問題と考えられますが,実際はどうでしょうか? ここら辺を丁寧に考えたいと思います。

CASE

82歳女性,基礎疾患として高血圧症,脂質異常症,糖尿病がある。3年前に尿路感染症の既往あり。時々膀胱炎と言われ,近医で抗菌薬治療を行う。ADLは良く,認知症は軽度で普段は一人暮らしをしている。趣味の家庭菜園でトマトやキュウリなどを作っていて,チロという名の室内犬を飼っている。2日前からの38℃の発熱で受診。診察上の所見は発熱のみで,血液検査で軽度脱水の所見を認めた。尿検査で膿尿を認めたため尿路感染症の診断となったが,全身状態が悪くなかったためセフトリアキソン1回2 g,1日1回を開始し,入院となった。抗菌薬治療開始後速やかに解熱。血液培養・尿培養どちらからも検出されたESBL産生大腸菌の感受性試験結果では,セフトリアキソンは耐性(R)となっていた。本人の全身状態は良く,家庭菜園の手入れとチロの世話をしたいので早く帰りたいと言っている。

“正しくビビろう”薬剤耐性菌

 薬剤耐性菌と言うと“とても厄介な悪魔”を想像してしまいます。連載第1回(第3256号)で紹介したように,何も対策を取らない場合,2050年には世界で死因の1位が薬剤耐性菌による感染症となると予測され,国レベルでさまざまな対策が行われています。薬剤耐性菌へのアプローチは,①拡散を防ぐ,②薬剤耐性菌を作らない,の二つから成ります。①は感染対策の側面で,手指衛生が最も大切であることは周知の事実です。②はいわゆる抗菌薬適正使用であり,抗菌薬の投与量・投与間隔といった投与方法だけではなく,「Narrow is beautiful」と言われるように広域抗菌薬の選択的使用と迅速なde-escalation,そして保菌と感染を適切に判断する質の高い臨床感染症能力が求められます。

 薬剤耐性菌を広めない・作らないという予防努力は重要ですが,それでも薬剤耐性菌の感染症は起こってしまいます。MRSAによるカテーテル関連血流感染症,ESBL産生大腸菌やカルバペネム耐性腸内細菌による深部SSI(手術部位感染症),多剤耐性アシネトバクターによる人工呼吸器関連肺炎などなど,その治療は一筋縄ではいきません。このイメージから,「薬剤耐性菌が関与していたらどうしよう」,「薬剤耐性菌の感染症は治療困難」と思われがちですが,“正しくビビる”のも大切であると日々感じます。では,“正しくビビる”とはどういうことでしょうか? ここを理解すると臨床の幅が大きく広がる経験すると思います。

感染巣とその病態,重症度を考えたアプローチ

 “正しくビビる”というのは「ビビってはいけない」ということではありません。やはり薬剤耐性菌の感染症は侮ってはいけません。しかし,「薬剤耐性菌の可能性」を過度に心配すると,①エンピリック治療がブロードになりがち,②入院点滴治療が長くなりがちで,高齢者ではその弊害を感じます。特に①は高齢者で切実な問題です。なぜなら,連載第7回(第3279号)でお伝えしたように高齢者は薬剤耐性菌のすみかになっていることが多いのですが,感染症を真に起こしているかの判断は容易でないからです。そこで「改善しない場合にescalation治療とする」戦略を提示しました。

 今回のCaseはどうでしょうか? 悪化傾向となるどころか,耐性のある抗菌薬を投与したはずが,なんと症状は良くなっています。「『R=耐性=抗菌薬無効』じゃないの?」と思ってしまいますが,Rでも良くなる症例に意外と出合います。その一つが「非重症のcommon disease(肺炎・尿路感染症・胆管炎)」です。

 Case以外にも,「インフルエンザ桿菌の耐性型であるBLNARが生えてきたのにアモキシシリン・クラブラン酸で良くなった」,「タゾバクタム・ピペラシリン耐性の緑膿菌肺炎だけどそれで良くなった」のような獲得耐性の例だけでなく,「腸球菌の尿路感染症なのにセフトリアキソンで良くなった」,「E.faeciumが血液培養から生えてきた胆管炎だけど,セフォペラゾン・スルバクタムで良くなった」など自然耐性の例でも同様の経験がある方は多いと思います。ではなぜ,このような現象が起こるのでしょうか?

理由1「感染症と戦っているもの=抗菌薬のみ」ではない

 感染症の抗菌薬治療では,感染症が良くなった理由も良くならない理由も抗菌薬のせいにしがちです。確かに,抗菌薬投与後からの劇的な改善を実感すると抗菌薬の素晴らしさに目が行きがちです。しかし,実際のところ抗菌薬が感染症治療に占める割合は,私見ですがのような程度で,最も大切な要素は自身の免疫力だと感じます。肺炎や腎盂腎炎も抗菌薬がなければ全例死亡するわけではありません。抗菌薬は生まれてまだ100年程度です。例えば若い女性の腎盂腎炎は,抗菌薬がない時代は自力で治していたのです。つまり,薬剤耐性菌の感染症からの回復は全てが抗菌薬によるものではないのです。

 感染症と戦っているもの

理由2「R=耐性=抗菌薬無効」とは実は言っていない

 加えて,「R=耐性=抗菌薬無効」という図式は必ずしも正しくはありません。Rは臨床的な治療失敗が懸念されるラインであり,MIC値で決まっています。それをbreakpoint MICと言い,カットオフは科学的なデータをもとに合議制で決められています。つまり,最終的には多数決なのです。また,MICは感染臓器や重症度などは考慮されていませんが,治療効果にこれらの要素は大きく影響します。

 Breakpoint MICは,米国CLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute)や2),欧州EUCAST(European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing)3)での違いや,改定ごとに大きく変わる微生物があります。例えば緑膿菌に対するピペラシリンのbreakpoint MICは,昔は128 μg/mLでしたが64 μg/mLになり,今は16 μg/mLです。さまざまなデータの蓄積による判断ですが,耐性のメカニズムの分類と現場での判断が難しいことなどから,breakpoint MICを厳しくすることで治療失敗を防ぐ考えが出ています。つまり,「昔のbreakpoint MICだとSだったけど今はR」という抗菌薬が増えています。

 医療安全上は適切に見えますが,全ての感染症に当てはめるかは丁寧に考えたいです。特に,重篤な医療関連感染症ではなく,非重症のcommon diseaseではどうでしょう? Breakpoint MICを厳しく設定する現状の方針では,エビデンスベーストのアプローチのようで,むしろ抗菌薬選択の幅が減り,広域抗菌薬の使用を助長,正当化するデータになっていないでしょうか?

 「薬剤耐性菌が関与していたらどうしよう」,「薬剤耐性菌の感染症は治療困難」という一辺倒の考えを改める必要があると,高齢者診療から考えさせられます。肺炎や尿路感染症といったcommon diseaseの非重症例に「Rでも抗菌薬無効でない場合が意外にある」との考えを持ち,経験すると,臨床の幅が大きく広がるのを実感します。

 ただし,注意が必要な場合があります。Rなのに良くなった感染症でも,連載第8回(第3284号)で提示した「早期内服戦略の際に注意する病態」の場合には,理想の治療に近づけるのを忘れないようにしましょう。

CASEへの対応

菌血症があり,メロペネムに変更して改めて2週間の点滴治療が理想ではあるものの,全身状態も良く,人工物もない患者で経過良好だったため,感受性のあるST合剤の内服治療として帰宅とした。

今回のまとめ

■非重症のcommon diseaseではR(耐性)の狭域抗菌薬を使用しても,改善を経験することがある
■感染症と戦っているのは抗菌薬のみではない
■Breakpoint MICは年々変化し,カットオフが厳しくなる傾向がある
■「R=耐性=抗菌薬無効」では必ずしもない
■R(耐性)の抗菌薬を使用して改善しても,理想の治療に近づけるほうが良い病態があることを忘れない

(つづく)

参考文献・URL
1)Tackling drug-resistant infections globally:final report and recommendations. The review on antimicrobial resistance chaired by Jim O’Neill. 2016.
2)CLSI M100-ED28.2018.
3)EUCAST.Clinical breakpoints.2018.

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