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第3291号 2018年10月1日


高齢者の「風邪」の診かた
実際どうする?どこまでやる?高齢者感染症の落としどころ

風邪様症状は最もよくある主訴だ。しかし高齢者の場合,風邪の判断が難しく,風邪にまぎれた風邪ではない疾患の判断も簡単ではない。本連載では高齢者の特徴を踏まえた「風邪」の診かたを解説する。

[第十回]ルートが取れない!簡易懸濁法による内服抗菌薬治療戦略

岸田 直樹(総合診療医・感染症医/北海道科学大学薬学部客員教授)


前回よりつづく

 前回(第3287号)は長期内服抗菌薬治療戦略の対象となる感染症と抗菌薬の投与方法を確認しました。点滴治療のように確実性が高いベストな治療ではありませんが,高齢者では内服抗菌薬による治療戦略のメリットを感じます。NEJM誌に「安定した感染性心内膜炎で10日以上の点滴治療から内服スイッチする治療の非劣性RCT」が報告されました1)。高齢者診療ではやむを得ずと,自分もすでに実践しており,同様に良好な印象です。ただし,前回紹介した抗菌薬の中でこの論文で使われているのはアモキシシリンですが,その投与量は4 g/日と倍量です。高齢者では腎機能が落ちていることが多く,2 g/日の使用で正常腎機能時の4 g/日相当の効果を示す場合がありますが,注意が必要です。

 今回は「早期内服,早期帰宅治療」,「長期内服,長期在宅治療」をするために重要な知識,「簡易懸濁法による内服治療戦略」を考えます。

CASE

75歳女性,高血圧,脂質異常症,糖尿病,脳梗塞後遺症で左不全麻痺,神経因性膀胱があり,尿バルーン留置中(月1回交換)。認知症はあるも,コミュニケーションは何とか可能。数日前からの発熱,ショックで受診し,血液培養からG群溶血性連鎖球菌を検出。熱源を精査し,造影CTで左股関節の化膿性関節炎の診断。心エコーで疣贅は見つからなかった。全身管理と抗菌薬治療で回復傾向だが,重度の低アルブミン血症により浮腫が強く,末梢ルートが取れなくなった。全身状態の悪化とともに嚥下機能低下もあり,NGチューブからの栄養となった。

高齢者の重症感染症時は浮腫により末梢ルートが取りにくい

 高齢者の重症感染症では,点滴治療が早期に難しくなる場合があります。例えば,敗血症では全身管理として十分な輸液(細胞外液)投与が必要なのに加え,低アルブミン血症となり,全身浮腫が強くルートが取れない場合があります。CVラインは確保できますが,カテーテル関連血流感染のリスクが高まります。重症感染症時は重度の低アルブミン血症となることが特に多く,栄養状態改善に数か月かかります。半減期を考えるとアルブミン製剤を投与しても元の状態にすぐ戻るので,適正使用を考えると避けたいです。重症感染症に伴い重度の低アルブミン血症となるのは,タンパク質合成が免疫グロブリン産生へシフトする影響です。膿瘍性病変など,長期治療が必要な感染症で特に顕著に見られます。

 さらに急性疾患に伴う嚥下機能低下により,錠剤やカプセルが上手に嚥下できないなど,経口での抗菌薬摂取自体が難しく,短期的にNGチューブが必要な患者がいます。このような場合,簡易懸濁法が便利です。

早期内服治療のための簡易懸濁法の知識

 簡易懸濁法は,錠剤やカプセルを粉砕・開封せず温湯に入れ崩壊懸濁し,経管投与する方法です。高齢者で末梢ルートが取れない場合に役立ちます。に簡易懸濁の可否と方法をまとめました。注意事項は,簡易懸濁する前に薬剤部に必ずご確認ください。特に,△は各施設の薬剤部判断となります。投与の場合もNGチューブの太さによっては詰まりの原因となります(8 FrのNGチューブ使用が理想)。胃ろうからの投与も問題ありません。

 抗菌薬簡易懸濁可否一覧(文献2,3,メーカー資料より筆者作成)(クリックで拡大)

 メトロニダゾールは原則×ですが,NGチューブでの服用時は苦みが問題となりにくく,調剤時に粉砕して使用する場合があります。ホスホマイシンはバイオアベイラビリティーが悪いですが,ニューキノロンやST合剤が使えない場合,尿路感染症でESBL産生大腸菌へ使用を検討することがあります。

 アモキシシリン/クラブラン酸が簡易懸濁できないのが難点です。誤嚥性肺炎ではクリンダマイシン単剤やセファレキシン(嫌気性菌カバーは必須でない場合)で代用できますが,腹腔内感染症ではセファレキシン+クリンダマイシン(orメトロニダゾール)と2剤の組み合わせになります。臨床データが十分ありませんが,簡易懸濁可能な「スルタミシリン+アモキシシリン」も検討する場合があります。アンピシリンは内服薬では不安定ですが,アンピシリンとスルバクタムが一分子ずつエステル結合したmutual prodrugのスルタミシリンは,バイオアベイラビリティーは80%程度の可能性が示されています4)。しかし,臨床データが十分ではありません。

内服抗菌薬と相互作用のある薬剤

 内服治療のメリットは多々ありますが,効果減弱に細心の注意が必要です。ビタミンや陽イオンを含む薬剤による吸収率低下は,ニューキノロン以外にテトラサイクリンでも起きます。制酸薬によるテトラサイクリンやリファンピシンなどの吸収率低下が指摘されています5)。また,フェニトインやカルバマゼピン併用時はイトラコナゾールやドキシサイクリン,メトロニダゾールの血中濃度低下も指摘されており,注意が必要です。

 内服治療は,以下の点に注意した上での選択だと改めて認識しましょう。

・点滴薬よりもdose downすることや,簡易懸濁による薬剤の不安定化に注意し,悪化のサインを見逃さない
・内服に切り替える際に抗菌スペクトルが広がらないように注意する

CASEへの対応

穿刺ドレナージしたものの,ドレナージ不良領域があった。また,炎症の波及から骨髄炎合併も疑われた。PICC挿入での点滴治療継続も考えたが,リハビリやADLに支障が出たため10日程度の点滴治療後NGチューブからアモキシシリン投与とした。CCrが30 mL/分程度と腎機能低下を認めたが,1回500 mg,1日4回の投与とし,赤血球沈降速度で陰性と判断できるまで数か月の治療期間とし,軽快した。

今回のまとめ

■浮腫で点滴ルートが取れない高齢者では,薬剤部と必ず連携して簡易懸濁による抗菌薬投与を検討する
■内服薬は点滴薬よりもdose downすること,簡易懸濁による薬剤の不安定化に注意し,悪化のサインを見逃さない
■多剤間相互作用で吸収率や血中濃度の低下に注意する

つづく

参考文献
1)N Engl J Med. 2018[PMID:30152252]
2)倉田なおみ編.内服薬経管投与ハンドブック――簡易懸濁法可能医薬品一覧.第3版.じほう;2015.
3)佐川賢一,他編.錠剤・カプセル剤粉砕ハンドブック.第7版.じほう;2015.
4)J Antimicrob Chemother. 1983[PMID:6307964]
5)Clin Geriatr Med. 2007[PMID:17631229]

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