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第3267号 2018年4月2日


【寄稿】

Emergency Medical Services専門医から見た
専門性高まる米国救急医療の現状

中嶋 優子(Assistant Professor of Emergency Medicine / Emory University School of Medicine Department of Emergency Medicine / Section of Prehospital and Disaster Medicine)


 米国における救急医療の需要は1960年代から高まり,救急専門医のトレーニングや専門医資格,生涯教育を管轄する機関として1967年にABEM(American Board of Emergency Medicine)が設立された。救急専門医は1979年に米国23番目の専門科として公認されている(米国の専門科は現在43科)。

 救急専門医として臨床に携わるには,救急レジデンシーを修了後,筆記と口頭試験からなる専門医試験に合格し,ABEMのBoard Certificationを取得する必要がある。その救急専門医には現在,ABEM公認のサブスペシャリティとして,EMS(Emergency Medical Services),麻酔/集中治療,終末期/ホスピス,集中治療,中毒学,ペイン,小児救急,スポーツ医学,潜水/高圧酸素治療学の9つがある。米国救急専門医資格を有する私は2017年に,そのうちの一つ,「EMS専門医」を日本人で初めて取得した。本稿では,EMS専門医の役割を中心に,米国救急医療の現状について紹介する。

救急医療現場を指揮する新しいサブスペシャリティ

 EMSとは,病院に到着するまでのプレホスピタル分野における,患者の治療・安定化,救急車やヘリによる搬送,災害医療に特化した分野で,ABEMの6番目のサブスペシャリティとして2010年に認定された。2013年に初めてのEMS専門医試験が行われ,現在までに3回施行されている。受験資格は,ACGME(米国卒後医学教育認可評議会)認定のレジデンシープログラムを修了し,さらにACGME認定のEMS フェローシップを修了,もしくは修了見込みの者であることとされる。

 全米でのEMS専門医取得者は2018年3月現在で合計655人。2年に1回行われる試験のこれまでの合格率は,2013年の第1回が57%,2015年の第2回は67%,2017年の第3回は63%だった。1回の受験料は合計約2000ドルかかり,私は1回目の受験が不合格だったので当時フェローだった私の財布には大打撃であった。

 EMS専門医制度設立の目的は主に,EMS専門医のトレーニングや能力の標準化,プレホスピタル医療の質向上,患者安全を確保し搬送先での治療継続をより改善することにある。

 EMS専門医認定試験では,EMSメディカルディレクターとして必要な知識が問われる。受験者は既に専門医なので,医学的な知識よりEMSや災害医療のリーダーシップに必要な知識に特化した内容となる。EMSや災害医療に関する法律,品質管理/医療の質(QA/QI),研究,倫理,救急救命士(EMT)教育,プロトコル,ディスパッチ,院外心肺停止,消防法の他,銃撃戦やテロに対処するTactical Medicine,航空医療など米国ならではの内容まで多岐にわたる。

EMS専門医が歩むキャリアは

 EMSフェローシップを修了したEMS専門医に期待される役割はズバリ,Medical Directorshipである。米国ではEMSメディカルディレクターというポジションがあり,活躍の舞台は公的機関や民間組織,小規模/大規模救急車会社,さらにカバーするエリアも都市単位から州全体に及ぶものまで幅広い。EMSメディカルディレクターの役割は管轄するEMS組織を監督することである。個々の組織でプレホスピタル分野のシステムが機能しているか,プレホスピタル要員が適切なケアを提供できているかを管理する責任がある。

 従来,このポジションには救急専門医が就けばよく,時には救急医療とは関係のない専門科の医師が就く場合もあった。ただ,EMSの分野には特殊な専門知識や経験が要求される。たとえ救急専門医であっても,プレホスピタル分野の事情や状況を詳しく知らない医師も多い。EMS分野を専門とする医師は以前から非公式に存在していたものの,質の高いメディカルディレクターの需要の拡大,プレホスピタル分野の重要性の再認識などを背景に,必要な専門分野として認められ専門医資格が創設された。

 今後は,EMSメディカルディレクターの職に就くにはEMS専門医資格保持者が望まれる流れがますます加速するだろう。EMSフェローシップを経た上でいずれかの組織のEMSメディカルディレクターに就任するのがEMS専門医の主要なキャリアパスになると見込まれる。

 続いて,EMSメディカルディレクターの具体的な勤務内容について,私自身の働き方も交えてお伝えしたい。EMSメディカルディレクターは監督する組織のプロトコル評価や改訂,EMT教育への関与をはじめ,救急車に搭載する機材や薬剤の選択,問題のあった症例などを検証する“Quality Assurance”などにかかわる。勤務形態は常勤もあれば,臨床の傍ら非常勤で兼任するケースも多い。大都市や州のEMSメディカルディレクターはどちらかというと常勤が多い。

 私はエモリー大のファカルティとして臨床・研究・教育をする傍ら,EMT/パラメディックが600人以上,年間搬送件数10万件以上のMetro Atlanta Ambulance Serviceという大規模な救急車会社にEMSメディカルディレクターとして在籍している。同社はエモリー大と提携し,大学はEMSメディカルディレクターの人材としてEMS専門医を同社に派遣。同社は大学に人件費を支払っている。それが私の雇用契約年俸の一部となり,エモリー大救急部から課せられる年間の臨床(シフト)時間のノルマは標準の20%減となっている。

 この救急車会社で私はシフトの合間を縫って不定期開催の上層部会議に参加したり,顧問のように各種部門へのコンサルトをしたりしている。毎月提出される救急搬送レポートの解析も行う。先日も,髄膜炎と後から判明した患者の搬送にかかわったEMTに抗菌薬の予防投与を処方するなど,EMTの健康を管理する産業医のような役割も担っている。

専門性高まる救急専門医に求められること,試されること

 米国医療の特徴としてしばしば挙げられるのは専門性への特化だろう。前述のとおり救急医療もさまざまなサブスペシャリティがあり,レジデンシー修了後,フェローの道を選ぶ者も少なくない。私のレジデンシー同期は,フェローと一般救急医の道を選ぶ者が半々だった。

 フェローはレジデンシー修了後1~2年は救急専門医・アテンディング(指導医)として臨床に携わりながら専門分野の修行を積む。収入は非フェローの救急専門医の半分くらいだ。レジデンシー修了者はこうした条件も吟味して卒後の道を選ぶ。米国の救急医療自体はどんな患者でも診られるジェネラリストであるが,確立した専門科,いわゆるスペシャリストでもある。サブスペシャリティの種類にも見られるように,救急の中の「超専門性」もさらに発展・進化していくと思われる。

 そのような米国の救急医療の現場で今求められているスキルや能力は,①リーダーシップ,②効率性,③向上心の3つだと私は感じている。日本に比べて救急医療スタッフの役割が細分化されているため,救急専門医にはリーダーシップが不可欠だ。看護師をはじめ,心電図,採血などを担う専属臨床検査技師,NIPPVやレスピレータ管理,酸素投与,吸入薬を担う呼吸療法士,救急専属の薬剤師や臨床放射線技師,患者搬送の専門スタッフまでいる。ソーシャルワーカーやケースマネジャーも待機しているし,アテンディングに付いて患者さんとの問診内容などを電子カルテに記録するScribeと呼ばれる書記兼アシスタントのスタッフもいる。救急専門医は診療の傍ら,医学生,レジデント,PA(Physician Assistant),NP(Nurse Practitioner)に対する教育も担う。混沌とした環境の中でも救急専門医はリーダーシップをとって,自分の役割を究めるさまざまなスタッフと仕事を進めなければならない。

 さらに,常に混み合い同時進行でさまざまなことが起こる救急部では,マルチタスクを「いかに効率良く回すか」が要求される。例えば私の職場の年俸は基本給+出来高制となっており,「生産性・効率性」が評価される仕組みになっている。

 最新の情報に対しアンテナを張っておく向上心も欠かせない。救急医療,EMSは常に進化しており,従来行われてきた慣習が覆されることもしばしばある。専門医資格の維持には指定論文を読む課題が与えられ,アカデミックセンターでは研究に従事することも要求される。ジャーナルクラブやカンファレンスも頻繁に行われ,臨床だけではなく自身の知識の向上を常に心掛けなければならない環境である。

 私は日本と米国のEMS分野での「架け橋」のような役割になりたいと思っている。日米それぞれのEMSシステムの違いについて,どちらか一方が良いということはない。だからこそ,お互いのシステムの違いを知ることから新しい発見や刺激が生まれたりするのではないか。今後は米国のEMSに興味がある救急医,救急救命士,救急隊員,また学生にも米国のEMSを紹介できればうれしい。今後の日米のEMSの発展に少しでもつながれば,と願っている。


なかじま・ゆうこ氏
2001年札医大医学部卒後,在沖米海軍病院インターン,浦添総合病院救急総合診療部,都立墨東病院麻酔科を経て09年国境なき医師団入職。10年より米イェール大病院救急レジデント。14年に米国救急専門医取得,米カリフォルニア大サンディエゴ校EMS/Disaster Medicineフェロー,同大臨床研究フェローシップなどを経て,17年より現職。同年に日本人で初めて米国EMS専門医を取得し,Metro Atlanta Ambulance Service Associate Medical Directorを兼務。17年より国境なき医師団日本理事就任。10年より計6回(シリア2回,ナイジェリア,パキスタン,南スーダン,イエメン)の派遣を経験,国際協力に携わる。