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第3251号 2017年12月4日


賢く使う画像検査

本来は適応のない画像検査,「念のため」の画像検査,オーダーしていませんか?本連載では,放射線科医の立場から,医学生・研修医にぜひ知ってもらいたい「画像検査の適切な利用方法」をレクチャーします。検査のメリット・デメリットのバランスを見極める“目”を養い,賢い選択をしましょう。

[第8回]腹部領域

曽我 茂義(防衛医科大学校放射線医学)
岡田 真広(日本大学医学部放射線医学分野)
隈丸 加奈子(順天堂大学医学部放射線診断学講座)


前回からつづく

症例

 発熱と腹痛を訴え来院した49歳男性。来院1時間前にから揚げを食べたという。研修医Aが診察したところ右季肋部に一致した圧痛がみられ,採血では白血球数12000 /μL,CRP 8.0 mg/dLと高値であった。急性胆囊炎を疑い,確定診断のための画像診断としてCT検査を行うことを指導医Bに提案した。

急性胆囊炎の画像検査の第一選択は超音波

 急性胆囊炎は胆囊に生じた急性の炎症性疾患のことであり,その多くは胆石に起因します。急性胆囊炎診断基準TG131)では,身体所見と検査所見を併せた診断基準が提唱されており(),感度91.2%,特異度96.9%と高い診断能を有します。

 急性胆囊炎診断基準TG13(文献1より)

 画像検査で特徴的所見を認めることが確定診断の条件で,急性胆囊炎の画像診断の第一選択は超音波検査です。近年,CT検査へのアクセスが良いことから,超音波検査に先んじてCT検査が施行される場面も見掛けますが,急性胆囊炎の診断においては,CT検査よりも超音波検査のほうが優れています。特に感度が高く(超音波検査83%,CT検査39%)2),コレステロール系の結石や混合石の場合,CTでは胆汁とのコントラストがつきにくく偽陰性となってしまうことがあるのに対して,超音波検査ではその多くを確認可能です()。

 症例の超音波,CT,MRI検査
A:超音波画像。5~8 mm大の結石5個と砂粒状の結石ないし胆砂の貯留を認める。
B:単純CT。胆囊に腫大を認めるものの,胆囊壁肥厚はなく,胆囊内腔に結石も確認できない。
C:造影CT。Bと同様に胆囊内腔の拡大のみで結石は指摘されない。
D:MRI検査のT2強調画像。胆囊内腔に8 mm大の結石と砂粒状の結石ないし胆砂の貯留を認める。

 また急性胆囊炎の診断に重要な所見である壁肥厚の有無についても,CT検査より,空間分解能が高い超音波検査のほうが優れています。さらに,超音波プローブによる胆囊圧迫時の疼痛(sonographic Murphy’s sign)の感度は63.0%(95%信頼区間:49.1~77.0%),特異度は93.6%(95%信頼区間:90.0~97.3%)とされ3),取得する画像データ以外にも診断に有用な情報が得られます。

 加えて超音波には放射線被ばくがなく,簡便であり外来診察でもベッドサイドでも即座に施行できるメリットがあります。『急性胆管炎・胆囊炎診療ガイドライン2013』では,「急性胆囊炎が疑われるすべての症例に超音波検査を行うべきである」としています(推奨度1:強い推奨――実施することを推奨する,エビデンスレベルA:予想される効果が強く信頼できる)4)

 なお,急性胆囊炎における超音波検査の特徴的所見として,胆囊腫大(長径>8 cm,短径>4 cm),壁肥厚(>4 mm),sonographic Murphy’s sign,嵌頓胆囊結石,デブリエコーが主項目とされ,胆囊周囲浸出液貯留,胆囊壁sonolucent layer,不整な多層構造を呈する低エコー帯やドプラシグナルが追加項目とされています。

超音波以外の検査を行うときは「賢い選択」かどうか判断を

 超音波検査で急性胆囊炎の確定診断が困難な場合や重症例,膿瘍形成などの局所合併症が疑われる場合にはCT検査を施行すべきとされています(推奨度2:弱い推奨――実施することを提案する,エビデンスレベルC:予想される効果は限定的である。真の効果は,効果の推定値と,実質的に異なるかもしれない)4)

 超音波検査は施術者の熟練度によって診断能が変わることがあるため,熟練した施術者がいない場合には他のモダリティを検討すべきかもしれません。また,超音波検査は胆囊管結石の描出能は13%と不良ですので,胆囊管結石を疑う場合にはMR cholangiopancreatography(MRCP)を考慮する必要があります5)。MRCPは非侵襲的に胆管系,膵管系の描出ができるMRI検査であり,胆管系のT2強調画像において結石を低信号ないし無信号として描出します。急性胆囊炎の背景に胆囊癌などの悪性腫瘍を疑う場合には,造影CTや超音波内視鏡を,手術を前提とした場合の胆管結石のスクリーニング,胆道系の解剖の把握のためには,MRCP,CT胆道造影などが有用であると考えられます。

 しかしながら,急性胆囊炎を疑う場合の第一選択は超音波検査です。CT検査では結石検出感度が劣るのみならず,被ばくや造影剤の副作用などのデメリットがあるという認識を持ち,緊急で施行できないことも多いMRI検査は「精査」に用いるという意識で使うことが大事です。超音波検査で診断に到達しない場合にCT検査やMRI検査を考慮するのが「賢い選択」でしょう。

 ベッドサイドでも施行可能な超音波検査の診断能を最大限に高められるように,医師・技師など各自が超音波検査の経験を積んでおく必要があると考えられます。

症例への対応

 指導医Bはその場で腹部超音波検査を施行し,胆囊の腫大と壁肥厚,sonographic Murphy’s signに加えて頸部に嵌頓する結石を確認した。急性胆囊炎の診断で治療を開始した。


腹部領域

●画像検査適応のポイント
●急性胆囊炎を疑った場合の画像検査の第一選択は超音波検査
●CT検査では描出できない結石がある

(つづく)

参考文献
1)J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012[PMID:22872303]
2)Radiology. 1999[PMID:10580962]
3)J Clin Ultrasound. 1982[PMID:6804512]
4)急性胆管炎・胆囊炎診療ガイドライン改訂出版委員会,他編.TG13新基準掲載 急性胆管炎・胆囊炎診療ガイドライン2013.医学図書出版;2013.
5)Radiology. 1998[PMID:9844674]

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