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第3231号 2017年7月10日


賢く使う画像検査

本来は適応のない画像検査,「念のため」の画像検査,オーダーしていませんか?本連載では,放射線科医の立場から,医学生・研修医にぜひ知ってもらいたい「画像検査の適切な利用方法」をレクチャーします。検査のメリット・デメリットのバランスを見極める“目”を養い,賢い選択をしましょう。

[第3回]心血管領域

隈丸 加奈子(順天堂大学医学部放射線診断学講座)


前回からつづく

症例

 変形性膝関節症に対する人工膝関節置換術後の61歳女性。術後の状態は良好で,特に大きな問題なく経過。研修医Aが離床・リハビリを開始しようとしたところ,指導医より,その前にとりあえず深部静脈血栓症/肺血栓塞栓症がないことを造影CTで確認するよう指示された。

 現在,肺血栓塞栓症(Pulmonary embolism,以下PE)診断のゴールドスタンダードは造影CTです。禁忌(高度腎障害,ヨードアレルギーなど)がない限り,PEを疑った場合には造影CTを行いますが,その場合,ヨード造影剤を上肢の皮静脈から急速注入し,肺動脈内に濃い造影剤が存在するタイミングで撮影します。肺動脈内に血栓や塞栓が存在した場合,造影剤により高濃度を示す肺動脈内に造影効果がみられない「欠損」部位が認められ,それが診断の決め手となります()。

 胸部造影CT画像
左右の肺動脈にまたがるような造影欠損域がある。肺血栓塞栓症(サドル型)の診断。

 PEの重症例は致死的であるため,早急に的確な診断を下し,一刻も早く抗凝固療法を開始することが肝要です。一方で,PEの症状は胸痛,呼吸困難など非特異的なものが多く,診断に苦慮することは少なくありません。CTへのアクセスが良い本邦のみならず,欧米でもPEのための造影CTは,施行閾値が下がりやすい検査の一つとして知られています。

 CT装置やソフトウェアの進歩により,最近では比較的低被ばくでの撮影が可能になったものの,PE診断のためのCT検査では5~10 mSv程度の被ばくを伴います。女性においては曝射範囲内に乳腺が含まれることも懸念事項の一つです。また,PEの原因のほとんどが深部静脈血栓症であり,下肢まで含めた広い範囲の静脈相撮影が追加されることがあるため,その場合はさらに被ばく線量が増加することになります。ヨード造影剤に対する副作用のリスクもあり,PEが疑わしい患者には確実に造影CTを施行して早期診断・治療をめざしつつも,疑わしくない患者には施行しないという「賢い選択」が必要になってきます。

どの程度の大きさの塞栓から治療するか

 CTの高性能化により,非常に小さな塞栓まで検出可能となりました。それによって「どの血栓サイズまでが治療対象となるのか?」という新たな問題が生じています。一般的な治療法は抗凝固療法ですが,出血リスクが上昇するため安易な施行は勧められません。現在,確立したエビデンスは存在しないものの,2016年に米国胸部疾患学会(ACCP)から出されたガイドライン1)では,「区域動脈より末梢の塞栓で,それよりも中枢の肺動脈に塞栓がなく,近位深部静脈血栓もなく,かつ深部静脈血栓の再発リスクも低い場合は,抗凝固薬よりも経過観察を勧める」がグレード2C(低いエビデンスに基づく低い推奨)とされています。症状・兆候がない患者に造影CTを行い,積極的治療を要さない小さな塞栓に対して抗凝固療法を施行すると,治療によって得られる利益よりもリスクのほうが大きくなってしまう可能性があります。

検査前確率を推定する

 PEの検査前確率の評価方法は比較的エビデンスが充実した分野です。よく知られている検査前確率評価方法として,Wellsスコア(単純Wellsスコア)2)と改訂ジュネーブ・スコア(単純改訂ジュネーブ・スコア)3)があります(表1)。これらのスコアについて,2015年に米国内科学会はPEの診断フローに関する次のようなアドバイスを出しています4)

表1 肺血栓塞栓症の検査前確率評価法(クリックで拡大)

PEを疑う場合,上記の検査前確率評価法を用いること
PEの検査前確率が低く,PEルールアウトクライテリア(表2)を全て満たす場合,D-ダイマーを測定しないこと,画像検査を施行しないこと

表2 検査前確率が低い患者に対して施行するPEルールアウトクライテリア(文献4より改変引用)

PEの検査前確率が中等度,あるいは確率が低いがPEルールアウトクライテリアを満たさない場合は,まず高感度D-ダイマーを測定すること
50歳以上の患者には,D-ダイマーは年齢調整した閾値を用いて画像検査の適応を判断すること
D-ダイマーが年齢調整閾値を下回るときは,画像検査を施行しないこと
PEの検査前確率が高いときは造影CTを行うこと。造影CTの禁忌があれば肺換気血流シンチグラフィを行うこと。検査前確率が高いときはD-ダイマーは測定しないこと

 しかしながら,関節置換術後など,術後の患者におけるPEの検査前確率評価は,実は容易ではないのです。この評価法では症状・兆候がない場合は低リスクに分類されますが,「術直後」自体がリスク因子で,ルールアウトクライテリアを満たしません。そうすると次はD-ダイマー測定の流れとなり,術後患者の多くはD-ダイマーの上昇がみられるため,画像検査の適応となってしまいます。このように,術後,特に整形外科領域の術後患者に対しては別のクライテリアが必要なのではないかと議論されています。

 米国では股関節・膝関節置換術後の入院患者におけるPE検索CTの施行頻度はそれほど高くないことが知られています5)。しかしながら本邦では,症例にあるような「術後ルーチン造影CT」が施行されることがあります(全ての施設で行われているわけではありません)。その大きな理由の一つに,超音波検査の習熟度不足,施行困難性が関係していると考えられます。

 深部静脈血栓症においては造影剤不使用かつ鋭敏な超音波検査が有利だと思われます。しかし,下肢静脈超音波検査を施行できる人材が少ないため,簡単には施行できません。一方でCTは比較的容易に撮影できるので,深部静脈血栓症+PE検索という広い範囲のCT検査依頼をよく見かけます。画像検査を賢く選択するためには,代替検査(より侵襲の少ない検査)へのアクセシビリティを良好にしておくことも重要です。

症例への対応

 研修医Aが造影CTをオーダーし造影CT angiography+CT venographyが施行されたが,PEも深部静脈血栓も見つからなかった。

 術直後患者の検査前評価は難しいものです。しかし“ルーチンで”造影CT検査を行うことは,総合的にはデメリットがメリットを上回る可能性が高いため,決して賢い選択とは言えないことをあらためて明記しておきます。関節置換術後のルーチン造影CT検査が患者の予後を改善するというエビデンスは存在しません。

 まずは既存のスコアを用いた検査前確率の評価が推奨されます。PEを疑う何らかの兆候・症状があり,PEのリスクが高ければ造影CTを施行。兆候・症状がなければ,まずは下肢静脈超音波検査を考慮し,深部静脈血栓が確認された場合に造影CTを行うことが望ましいと筆者は考えています。

小児領域
画像検査適応のポイント

●PE検索の造影CTをオーダーする前に,検査前確率を計算
●小さすぎる塞栓は治療対象とならないことがある
●賢い選択のためには,低侵襲代替検査の整備も必要

つづく

参考文献
1)Chest. 2016[PMID:26867832]
2)Thromb Haemost. 2000[PMID:10744147]
3)Ann Intern Med. 2006[PMID:16461960]
4)Ann Intern Med. 2015[PMID:26414967]
5)Radiology. 2016[PMID:27228331]

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