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第3210号 2017年2月6日


ここが知りたい!
高齢者診療のエビデンス

高齢者は複数の疾患,加齢に伴うさまざまな身体的・精神的症状を有するため,治療ガイドラインをそのまま適応することは患者の不利益になりかねません。併存疾患や余命,ADL,価値観などを考慮した治療ゴールを設定し,治療方針を決めていくことが重要です。本連載では,より良い治療を提供するために“高齢者診療のエビデンス”を検証し,各疾患へのアプローチを紹介します(老年医学のエキスパートたちによる,リレー連載の形でお届けします)。

[第11回]「終末期」と見なす適切な時期とは?

関口 健二(信州大学医学部附属病院/市立大町総合病院 総合診療科)


前回よりつづく

症例

 COPDで6年前から在宅酸素療法を行っている86歳女性。昨年1年間で3回の入院歴があり,退院後も体調が優れず,トイレの行き来でさえ息切れを覚えるようになった。体重はこの4 ヶ月間で3 kg減り,SpO2は酸素2 Lで90%。この患者の予後はどうか,また終末期と見なすべきであろうか。


ディスカッション

◎終末期の定義とは?
◎臓器不全群(COPD,心不全など)の終末期をどう判断するか?
◎なぜ終末期の判断が大切なのか?

終末期の判断は現場に委ねられている

 厚労省は2007年に「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン 解説編」1)を作成し,その中に「終末期には,がんの末期のように,予後が数日から長くとも2~3ヶ月と予測が出来る場合,慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合,脳血管疾患の後遺症や老衰など数ヶ月から数年にかけ死を迎える場合」があると定義しているものの,「どのような状態が終末期かは,患者の状態を踏まえて,医療・ケアチームの適切かつ妥当な判断によるべき事柄」としている。つまり,現場の判断に委ねられているのだ。同ガイドラインは2015年に,従来の「終末期」の表記を「人生の最終段階」に変更したが,内容は2007年のままだ2)

 この曖昧で重要な問題について,断定的に論じることは不可能だが,ここでは「治癒不可能な重篤な病気が進行し,Cureをめざすことができなくなり,近い将来に死に至るかもしれない」状態と定義したい。

死に至るパターンは4つに大別される

 がんは比較的経過の推定が容易であり,予後予測ツールも複数存在する一方,非がん患者の予後予測は困難であることが知られている3)。そしてがん死の割合は50~60代をピークに年齢とともに減少していき4),それ以外の非がん死が増えていくのだ。それら非がん(心疾患,COPD,脳血管障害,フレイルなど)の終末期については,まずそれぞれの死に至るパターンを知ることが重要である。

 Lunneyは高齢患者が死に至るパターンについて,同じ疾患であればそのプロセスは類似しており,4つに大別されると報告した5)。このパターンに当てはまらない死はまれであるとし,現在もこの考え方が広く用いられている()。このうち,「いつが終末期であるか」私たちを特に悩ませるのが,臓器不全である。

 死の過程のイメージ(参考文献5より改変引用)

 臓器不全群(主に心不全とCOPD)の機能は,図示されている通り,増悪寛解を繰り返しながら数ヶ月から数年かけて低下していく。最後まで治療法が残っていることも多い上に,疾患に対しての標準治療がCareとなり得ることもあり,積極的医療介入が終末期にも行われる傾向がある。

臓器不全群は終末期の判断が難しい

 Huijbertsらのコホート研究6)によれば,臓器不全群では死亡前3ヶ月間に72.5%が入院しているにもかかわらず,終末期であることを認識していた担当医は半数以下であった。家族であればなおさらで,患者が死に向かっていることを実感できずにいることがほとんどであろう。

 「この患者が今後数ヶ月で亡くなったら私(主治医)は驚くだろうか?」。終末期を判断するために,まずこの質問から始めると良い7)。迷うことなく「いいえ」と答えるなら,その患者は終末期であろう。答えに迷うようであれば,次に重要なのは病状経過と病状の客観評価の2点である。

 臓器不全群の病状経過は比較的長期にわたるため,ADLは早期から低下してくることが多く,呼吸困難・嚥下障害・食思不振といった臓器不全による病悩期間は長くなる傾向にある8)。複数の観察研究9,10)からは,さまざまなバリエーションがあることが知られており,予後予測のための単独の指標としては用い難いが,図の経過曲線に重ねながら,身体機能や臓器不全症状を経時的にプロットしていくと,現在の位置がその経過曲線上に見えてくる。患者や家族とも共有すれば,病状理解にも役立つ。

 病状の客観評価には米国のホスピス適応基準(生命予後の中央値が6ヶ月以下の患者)11)や,英国の予後予測ガイダンス(12ヶ月以内の死亡が予想される患者)7)をぜひ参照してほしい()。それぞれの非がん疾患の臨床像から,統計データに基づいたおおまかな予後が推定できる。

 米国ホスピス適応基準の一例――呼吸器疾患(筆者訳)11)

なぜ終末期判断が大切なのか?

 われわれは単に予後予測をしているのではない。人生の最終段階に近づいている患者を適切に同定しようとすることで,早い段階から患者の価値観を把握し,患者のニーズに合致したより良いCareを提供しようとしているのだ。命の最期への医療的介入は,命を救う介入と等価に大切な,われわれの使命である。それが果たされたとき,終末期は「人生の集大成期」12)と呼ばれるようになる(かもしれない)。


症例その後

 軽労作でも呼吸苦が出現し,ADLは食事と排泄以外はこたつでTVを見るかベッド上での生活。動脈血ガスでは高二酸化炭素血症も認めており,おおむね米国ホスピス基準を満たす状態である。プロットされた経過曲線を示しながら,患者および家族と現在の状態を共有。患者,家族の思いを聞いた上で,予想される経過を共有し,今後の方針についての協議を開始した。

クリニカルパール

✓終末期とは「Cureをめざすことができなくなり,近い将来に死に至るかもしれない」状態で,疾患によりその期間は異なる
✓死に至る経過は,疾患ごとにパターンがある
✓臓器不全群の終末期は,米国や英国のガイダンスを参考に,経過曲線を用いて判断する
✓なぜ終末期判断を行うか? それはより良いCareを提供するため!


一言アドバイス

●余命を規定しそうな疾患がある場合,併存症の治療方針も見直すべきであり,臓器専門家との適切な連携も忘れないようにしたい。(玉井 杏奈/台東区立台東病院)

●経過予測が難しい臓器不全群では,事前の準備が大切。入院や機能低下などの状態変化が起こったときは,今後希望する医療を患者や家族と話し合う絶好の機会であり,話を促すよう心掛けたい。(許 智栄/アドベンチストメディカルセンター)

つづく

参考文献
1)厚労省.終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン 解説編.2007.
2)厚労省.人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン 解説編.2015.
3)J Gen Intern Med. 2008[PMID:18769983]
4)厚労省.平成27年人口動態統計月報年計(概数)の概況――図7ー1 性・年齢階級別にみた主な死因の構成割合(平成27年).2016.
5)J Am Geriatr Soc. 2002[PMID:12110073]
6)Palliat Med. 2016[PMID:26376937]
7)Thomas K, et al. Prognostic Indicator Guidance(PIG) 4th edition. 2011.
8)JAMA. 2003[PMID:12746362]
9)N Engl J Med. 2010[PMID:20357280]
10)JAMA Intern Med. 2013[PMID:23836056]
11)J. S. Ross, et al. Hospice Criteria Card. 2013.
12)北澤彰浩.第8回信州医療ワールド夏季セミナー――終末期を集大成期・完成期に.2014.

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