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第3207号 2017年1月16日


ここが知りたい!
高齢者診療のエビデンス

高齢者は複数の疾患,加齢に伴うさまざまな身体的・精神的症状を有するため,治療ガイドラインをそのまま適応することは患者の不利益になりかねません。併存疾患や余命,ADL,価値観などを考慮した治療ゴールを設定し,治療方針を決めていくことが重要です。本連載では,より良い治療を提供するために“高齢者診療のエビデンス”を検証し,各疾患へのアプローチを紹介します(老年医学のエキスパートたちによる,リレー連載の形でお届けします)。

[第10回]終末期の輸液,どう判断する?

玉井 杏奈(台東区立台東病院 総合診療科)


前回よりつづく

症例

 93歳女性,重度認知症で2年前から介護老人保健施設に入所。現在は寝たきりで発語もない状態。時折,ペースト食を数口摂取する程度となった。「このまま穏やかに」と長女は望んでいたが,「点滴もしていないとはどういうことか」と親戚から責められたという。


ディスカッション

◎終末期における輸液に,予後延長や脱水による症状緩和といった医学的意味合いはあるのか?
◎気道分泌物増加,浮腫の増悪などの有害事象は起こるのか?
◎適切な輸液の量は? 投与か差し控えかの判断はどうする?

 終末期の患者の多くで経口摂取量の低下がみられ,その要因は食欲低下や嘔気嘔吐,認知機能低下,せん妄など多岐にわたる。人工的水分(以下,輸液)投与の実施には医学的,倫理的,法的側面が影響する1,2)。患者本人が意思決定できない場合も多いからこそ,可能な限りのエビデンスを把握したい。なお,今回はあえて胃瘻や中心静脈栄養などについては触れない。

医学的必要性よりも心理的負担に配慮

 終末期における輸液の実態を見てみると,老年医学会会員への調査では,末期認知症に対して約半数が「末梢輸液を継続し,自然経過に委ねる」と回答した。理由としては,医学的必要性よりも家族や医療スタッフの心理的負担への配慮が多く挙げられた。輸液を差し控えると回答したのは1割程度であり,多くの回答者が実施にも差し控えにも倫理的問題を感じていることがわかった2)

 末期がんについてはどうだろうか。国内の緩和ケア病棟に入院している患者のうち,輸液を受ける患者の割合は最期の2週間で徐々に増加し,直前48時間には67%に上った。一方で1000 mL/日以上の輸液を受ける患者の割合は徐々に低下していた。緩和ケア医は多くの末期がん患者に輸液をするものの,量は徐々に絞っていく傾向にあることがうかがえる3)

末期がん患者への輸液の医学的利点は限定的

 輸液の医学的利点としては,主にQOLの向上と生存期間の延長が期待される。しかしながら,2014年のコクランレビューでは,双方に関して明確な結論を出すだけのデータが不足しているとされている4)。末期がん患者を1000 mL/日の補液群と100 mL/日のプラセボ群とに分けて比較した最新のRCTでも,脱水による症状緩和,せん妄・ミオクローヌスの減少,QOL向上,生存日数の延長いずれの効果も認められていない5)。一方で,がんによる消化管通過障害があり,予後が限定的ではあるもののPS(Performance Status)の良い患者においては,輸液はQOL向上につながるというデータもある1,6)

 有害事象については,腹腔内臓器がん患者の観察研究で,死亡前の3週間以内に1000 mL/日以上の輸液を行った場合,輸液非投与群と比較して浮腫,腹水,胸水の増悪を認めた7)。気道分泌物の増加については,この研究では有意差がなかった。一方,緩和医療学会の「終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン(2013年版)」では,複数の観察研究結果を踏まえ,輸液量を1000 mL/日未満に絞ることで浮腫や気道分泌物の増加は起こりにくくなると結論付けている6,8)。非がんについては,輸液の効果・有害事象ともに,エビデンスが圧倒的に不足している。予後予測や効果判定,研究実施自体の難しさなども影響しているだろう。

 そもそも終末期には炎症反応による細胞膜の透過性亢進や,低タンパクによる膠質浸透圧の低下がみられる。そのため,輸液によって血管内脱水が改善されにくい反面,体液貯留症状が増悪しやすいと考えられる9)。既に腹水や胸水などを認めるがん患者においては,より慎重になるべきであろう。

患者・家族の価値観を加味し,継続的な評価を行う

 末期認知症患者において輸液を差し控える決断は,肺炎や尿路感染症といった急性期疾患が契機になることが多い10)。表情や筋緊張などの評価で不快度を数値化すると,差し控えが大きく不快につながることはなさそうである。多くの患者が傾眠傾向となり,半数が1週間以内に亡くなっていた。また,生存日数は自力で摂取できる水分量におおむね比例していた10)。終末期患者の口渇感については,少量の水分摂取や氷片,適切な口腔ケアで十分対応できるとのデータもある11)

 末期がんではホスピス入院中の患者・家族の8割が「栄養が不足する」ことを心配していた。半数以上が輸液によって苦痛が増大する可能性があることを認識する一方で,8割強の家族は輸液中止によって死期が早まると考えていた12)

 老年医学会および緩和医療学会のガイドラインでも,患者を個別化して包括的に益と害とを検討すること,患者・家族の価値観や人生を加味して十分話し合った上で,全般的な治療目標に沿って決定と継続的な評価を行うことを最優先としている6,8,13)。とかく医学的介入の差し控えには,介入開始時よりも丁寧な説明と信頼関係が必要となることも覚えておきたい。

 以前,「終末期患者への輸液を中止した後,より頻繁に訪室するようになった」という研修医がいて感心した。方針にかかわらず,患者・家族のグリーフケアにも気を配りたい。


症例その後

 体液貯留症状もないことから,長女と親戚と相談の上,500 mL/日の輸液を開始した。3日目,覚醒度など状態に変化はないが,静脈ラインの確保が難しくなり皮下輸液に変更。7日目,自己抜針を防ぐためには拘束が必要な状況を踏まえ,家族の総意で輸液を中止した。その10日後に亡くなった。

クリニカルパール

✓末期がん患者に対して輸液がもたらす医学的利点は非常に限定的である。一方で,比較的多量の輸液は,体液貯留症状を起こしやすい状況にある患者のQOLを損ねる可能性がある。
✓認知症患者の終末期においては,輸液を差し控えても,比較的穏やかに最期を迎えられることが多い。
✓患者・家族の輸液に対する価値観にも配慮して,益と害のバランスを考え,継続的評価を行う。

一言アドバイス

●家族からの「点滴しなくても大丈夫ですか?」の問いに対しては,まずその真意を探りたい。多くは「脱水や口渇で苦しんでいないか」という心配から。問いの真意をつかんだら,それを承認し理解を示した上で,医学的見解を説明して共に考える。家族も積極的にかかわることができる口腔ケアなどのケアは,家族の満足度も上げる。(関口 健二/信州大病院)

●がん患者の終末期の化学療法はQOLが改善されないばかりか,悪化する危険もあり,より蘇生処置を受ける傾向にある。輸液と同様に,本人や家族と事前によく話し合うことがかかりつけ医に求められている。(許 智栄/アドベンチストメディカルセンター)

つづく

参考文献
1)Curr Opin Support Palliat Care. 2012[PMID:22801468]
2)会田薫子.認知症末期患者に対する人工的水分・栄養補給法の施行実態とその関連要因に関する調査から.日老医誌.2012;49(1):71-4.
3)J Palliat Med. 2016[PMID:27463530]
4)Cochrane Database Syst Rev. 2014[PMID:24760678]
5)J Clin Oncol. 2013[PMID:23169523]
6)Jpn J Clin Oncol. 2016[PMID:27521369]
7)Ann Oncol. 2005[PMID:15684225]
8)日本緩和医療学会.終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン(2013年版).2013.
http://www.jspm.ne.jp/guidelines/glhyd/2013/pdf/glhyd2013.pdf
9)森田達也,他.死亡直前と看取りのエビデンス.医学書院;2015.53-4.
10)Arch Intern Med. 2005[PMID:16087820]
11)JAMA. 1994[PMID:7523740]
12)Am J Hosp Palliat Care. 1999[PMID:10661058]
13)日本老年医学会.高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン――人工的水分・栄養補給の導入を中心として.2012.
http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/proposal/pdf/jgs_ahn_gl_2012.pdf

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