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第3204号 2016年12月19日


【寄稿】

薬物治療効果の構造的理解(後編)
「食事・運動・心の持ち方」の大切さを患者に伝えるには

中野 重行(大分大学名誉教授/臨床試験支援財団理事長)


前編よりつづく

 前編(第3200号)で言及した通り,薬物治療の効果は「自然治癒力を含む自然変動Nとプラセボ効果P(N+P)の上に真の薬効Dが乗っている」と構造的に理解することができます(の❶)。薬物治療の効果を高めるためには,DかN+P,あるいはその両方を高めれば良いのです。

 治療効果を高めるためのストラテジー
通常の薬物治療の効果(❶)。Dを高めたとき,薬物治療の効果は高まる(❷)。N+Pを高めると薬物投与量を減らしても,❶と同じ効果を得られる(❸)。N+Pを高めると薬物治療の効果は高まる(❹)。DとN+Pを共に高めると薬物治療の効果はさらに高まる(❺)。Nを❻のように高めると薬物が不要となる。

真の薬効Dは薬物濃度の関数

 まずは,真の薬効Dが増大する場合,何が変化しているのかを示します。

 生体に投与された薬物の薬理作用の強さEは,3つの要因によって規定されます。それらは①薬物の固有活性a(薬物の有する薬理作用の特性),②作用部位における薬物濃度C,③薬物に対する生体の感受性Sです。この3要因の関係を簡潔に表した式は,

 E=k× f(a,C,S)kは比例定数

 aは固有値で,Sも私たちが操作することは困難ですが,Cは薬物投与量と投与間隔を調節することにより操作可能です。Cは薬物動態(吸収・分布・代謝・排泄)の影響を受けます。図の❷は,真の薬効Dを高めて治療効果を高めた場合です。そのような投与設計をするためには,適切な薬物を選択し,薬物動態に影響を与える病態の変化に配慮しながら,患者の体内からの薬物消失速度(クリアランス)の大きさに応じて,投与速度(投与量/投与間隔)を調節することが必要になってきます。

 一方でN+Pのほうに目を向ければ,❸のように生体の回復力を高め,N+Pが高まると,❶と同じ効果をもたらすのに必要な薬物投与量を減らすことができます。薬物投与量を変えなければ,治療効果は高まります(❹)。DとN+Pの両方を高めると,薬物治療効果はさらに高まります(❺)。場合によっては薬物が不要になるでしょう(❻)。

N+Pを高めるための3要素と指導例

 N+Pが低下している場合にはその回復を,N+Pが低下していない場合にはその増強をめざすことが治療効果を高めるのに役立ちます。有効な薬のなかった紀元前の時代を生きたヒポクラテスは,Nの一部である自然治癒力(vis medicatrix naturae)を重視しました。治療行為は「疾患Disease」ではなく,「病人Patient with disease」を対象とし,患者と医療者間の信頼関係を治療行為のベースにしますので,その「養生法」には心理社会的要因の考慮が,自然治癒力を高める工夫として必要となります。この点で,中世のフランス人外科医パレが残した「我,包帯す。神,癒し賜う。」という言葉は現代から見ても正鵠を射ていると言えます。

 したがって,昔から蓄積されてきた先人の知恵の多くが,N+Pの増強に役立つと考えられます。それは「食事,運動,心の持ち方」を三本柱としたライフスタイルに関連した要因で,ランダム化比較試験(RCT)や前向きコホート研究でその効果が示される時代が来ています。生活習慣の改善は,生活習慣病の診療ガイドラインにも収載されており,医師は患者のN+Pを高めるような治療と伝え方を,もっと実践していきたいところです。

1)食事
 1983~88年に実施された食生活と病気に関する米国,英国,中国の協力による疫学調査研究(チャイナ・スタディ)では,各種のがん,自己免疫疾患,高齢者の脳機能障害(認知機能障害など)を回復し,予防することが証明されている食習慣は,「植物性食品中心のホールフード(未精製,未加工の食べ物)で構成された食事」であることが明らかになりました1)。この所見は,その後米国人の食生活改善をめざす政策に反映されています。

 食生活の改善による効果は,ライフスタイル・ハート試験のような前向きのRCTでも認められています2)。新鮮な野菜や果物,全粒穀物,豆類に含まれる抗酸化物質は,若さと健康を保ち,免疫機能を高め,心疾患,その他の慢性疾患の予防に役立つ働きをすることがわかっています。

 ヒトの体は数十万年前当時の食事(山菜・木の実・果物が中心で,肉や卵の摂取は少ない)に適応してきましたが,現代では精製糖,精白小麦粉・精白米,植物油などが,摂取カロリーの多くを占めるようになっています。血糖指数(GI値)の高い精製糖や精白小麦粉などの摂取量を減らし,GI値の低い玄米などの全粒穀物による製品や野菜,豆類,果物などの摂取を増やすことも,Nを高めるのに役立ちます。

 食事については,量(摂取エネルギー)と内容(種類とバランスの取り方)を意識することが第一歩です。しかし,具体的なイメージができていない人が多いのが現状です。筆者は,適正な摂取エネルギー量と健康を保つために必要な栄養素の基礎知識を,『糖尿病食事療法のための食品交換表』(日本糖尿病学会編・著,日本糖尿病協会・文光堂)で視覚的に学ぶことを,糖尿病でない人にも勧めています。

2)運動
 運動をする習慣(例えば,早歩きとゆっくり歩きを繰り返すインターバル・ウォーキング:1日30分,週4日を目標)は,肥満,高血圧,心臓病,うつ病,認知症の予防になるだけでなく,がんになる危険性も減らすことがわかっています3)。運動は筋力や骨密度の維持に役立つだけでなく,ストレス解消,自律神経安定化,血行促進,脳の活性化,免疫力を向上させる効果があるとされています。

 このような運動の効果を知った上で,自然を含む景色を眺めながらウォーキングする習慣を身につけると,体調の良さや変化を自覚できるようになります。自分の体調の変化がわかるようになると,運動だけでなく自分の生活習慣の自己管理ができるようになってきます。そのためには,体重を記録し変化を視覚化することも役立ちます。

3)心の持ち方
 筆者がNを高めるために大切にしていることは,自分の生きる意味・生きがいを見つけることです。ヴィクトール・フランクルの名著『夜と霧』の「ロゴセラピー」の核心は,自分の生きる意味・生きがいを見いだせるように支援することです。

 化学療法,手術,放射線療法などの治療を行った転移性乳がん患者86人を対象にしたRCTによると,1年間,毎週1回1時間30分,不安などを正直に打ち明けられる雰囲気の中で精神科医,ソーシャルワーカー,乳がんが寛解しているセラピストによる指導を受けたソーシャルサポート群では,平均して2倍,通常治療群(5年後には全員死亡)よりも長生きし,統計学的に有意差が認められました4)。ソーシャルサポート群への介入は1年間にすぎませんが,介入期間でグループ内に出来上がった親密なコミュニティは,その後もずっと続いたことが確認されています。それがストレス軽減と心の安定に役立ち,免疫力の低下を防いでNが増大したものと考えられます。

 一般的に,「天からもらった命」という言葉を使いますが,筆者は「もらった命」ではなくて,「天からお預かりしている命」だと思っています。預かっている命なので大切に使って,少しでも人の役に立つことをしながら天寿を全うして,天にお返しするときが来たなら,そっとお返ししたいものです。生活習慣改善へのモチベーションのために,筆者は患者にそのように語ってきました。

 筆者は,長年にわたって心身医学の臨床で診療してきました。臨床薬理学の視点から,薬物療法でコントロールできない種々の慢性疾患患者に対してN+Pを高める工夫を話し,薬を減らし,あるいは薬なしで社会復帰していく姿を,繰り返し見てきました。N+Pがサイエンスとして扱いにくいのは,影響を受ける要素の分離が難しく,比較試験が難しいからですが, N+Pは薬物治療において重要であり続けています。このことは,これからの治療法として期待されている遺伝子解析によるプレシジョン・メディシンでも同様です。

(了)

参考文献
1)T. Colin Campbell, et al, The China Study――the most comprehensive study of nutrition ever conducted and the startling implications for diet, weight loss, and long-term health. Benbella Books;2006.
2)Ornish D. Love & Survival――8 pathways to intimacy and health. William Marrow Paperbacks;1999.
3)Br J Sports Med. 2011[PMID:19846423]
4)Lancet. 1989[PMID:2571815]