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第3185号 2016年8月1日


【座談会】

国際標準の集中治療提供体制の
構築に向けて

松田 晋哉氏
(産業医科大学医学部 公衆衛生学教室教授)
志馬 伸朗氏
(広島大学大学院医歯薬保健学研究院 応用生命科学部門救急集中治療医学教授)=司会
讃井 將満氏
(自治医科大学附属さいたま医療センター 麻酔科・集中治療部教授)


 在院日数の短縮化によって急性期病院における患者の重症度が増すなか,急性期重症患者の“最後のとりで”である集中治療の役割が高まっている。にもかかわらず,日本の集中治療提供体制は脆弱なままであり,国際標準からは大きく乖離している。

 今後,地域医療構想や病床の機能分化を推進する上で,集中治療の在り方の議論を避けて通ることはできない。本座談会では,集中治療提供体制の現状を踏まえ,必要ICUベッド数や適正配置と,その前提となる重症度評価の標準化,さらには人材育成に向けた今後の展望までを議論した。


日本の集中治療提供体制は先進国の中で“外れ値”

志馬 今年3月,欧州集中治療医学会発行のIntensive Care Medicine誌に,日本の集中治療の現状を紹介するEditorialを執筆しました1)。国際雑誌において,欧米の集中治療が比較・考察されることはあっても,日本に関しては2002年発行の論文2)を最後に全くありませんでした。ですから,この機会に国際的な発信を試みた次第です。

 これには,問題提言的な側面もありました。Editorialでは,日本集中治療医学会雑誌に掲載された内野滋彦先生(慈恵医大)の論文3)から図1を引用しました。横軸に「人口10万人当たりの病床数」,縦軸に「人口10万人当たりのICUベッド数」を取ると,日本は病床数が圧倒的に多い一方,ICUベッド数は英国と並び最低水準にあることがわかります。先進諸国において,日本は明らかな“外れ値”なのです。日米両国での集中治療医としての経験を踏まえ,讃井先生はこのデータをどう見ますか。

図1 病床数とICUベッド数の相関(文献3より)

讃井 私の実感とも合っています。日本とは逆の意味で“外れ値”となっている米国で集中治療医学フェローをしていたころは,すぐにでも退院できるくらいにまで患者の状態を安定させてから,ICU退室としていました。ですから,日本とは逆に,病床数が少ない割にICUベッド数が多いのでしょう。このように,国によってICUベッドの使い方が異なるので一概には言えませんが,日本のICUベッド数が極端に少ないのは間違いありません。

志馬 議論の前提として,ICUベッドの使われ方が多様であることは押さえておく必要がありますね。ICU入室の主な経路は,手術室,救急,一般病床です。米国と比較すると日本は,手術室経由の術後管理目的の入室が多く,救急経由の入室が少ないのが特徴となります2)

讃井 ICUベッド数が少なければ,本来はICU患者の重症度は高くなるはずですが,日本の場合は術後管理を中心とした軽症者が多いわけですね。本来はICUでの管理が必要な患者が,救命救急入院料加算ベッドや一般病棟で管理されていると考えられます。

全国に点在する小規模ICU,不足する集中治療専門医

志馬 日本の特徴として,小規模なICUが全国に点在し,施設によってその機能に差が生じていることも挙げられます。松田先生は以前,DPC研究班(厚労科研)の研究代表者として,日本集中治療医学会との合同調査をされています。その研究結果をご紹介ください。

松田 ICUベッド数は2~67床(中央値8床,四分位範囲6~12床)と,やはり病院間でICUベッド数にばらつきを認めました4)。ICUの利用実態をみると,術後管理を目的とする施設では各科主治医の管理によるopen ICUが,治療目的の施設では専従医の管理によるclosed ICUが多い傾向がみてとれます。

 さらには,ICU退室時の死亡に関連する要因を分析した研究では,closed ICUの施設で死亡率が低いという結果が得られました。ICUのクオリティを高めていくためにも,closed ICUの数を増やしていくことが今後重要になってくるのではないでしょうか。

志馬 集中治療専従医の配置による患者アウトカムの改善や診療コスト削減を示す研究結果は,諸外国においても多数あります5)。しかし,こうしたエビデンスも医療関係者や病院や行政には知れ渡っていませんし,そもそも集中治療専門医の数自体が日本全国で900人弱にすぎません。

讃井 ICUの専従・専任者に限ると,その数はさらに少なくなるでしょうね。日本は主治医意識が強く,集中治療専門医の歴史も浅いことから,エビデンスをもってしても,closed ICUの普及は容易ではありません。

必要ベッド数推計に不可欠な入室基準の標準化と重症度評価

志馬 日本は,ICUベッド数も集中治療専門医の数も足りていない。こうした絶対数の不足に対しては,地域ごとの症例数と必要ベッド数を推計し,政策提言につなげていかなければなりません。地域医療構想の基盤データ整備に携わる松田先生は,ICUベッド数の地域配分についてどのように評価されていますか。

松田 図2は,都道府県別のICU充足率と利用状況の相関を示したものです。縦軸はSCRで,最大250(佐賀県)から最小20(新潟県)まで,ICUの利用状況には10倍以上の地域差があります。横軸は地域のニーズに対するICUの充足率で,福岡や沖縄はほぼ100%ですけれども,充足率が50%以下の都道府県が複数ある状況です。

図2 ICUのSCRと充足率との相関
SCR(Standardized Claim Ratio;年齢調整標準化レセプト出現比);年齢調整標準化死亡比と同様の手法で,性年齢で標準化したICU関連レセプトの出現比を示したもの。SCR 100.0が全国平均。SCRが100.0より大きければ,その医療行為は全国平均よりも多く行われていること,100.0より小さければ少なく行われていることを意味する。
充足率;ここでは,DCP研究班参加施設のICU利用率を「標準」と考えて推計。推計値に対する実際の病床数の割合を「充足率」と定義。

 地域のニーズに対してICUが充足するほど,ICUの利用率は増えると考えられますが,実際は同程度の充足率であっても,利用状況に大きな差が認められます。つまり,地域格差が医療ニーズとは必ずしも整合していません。必要なICUベッド数の推計のためには,ICU入室基準の標準化や,入室者の重症度を測る標準的な手法の普及が不可欠だと考えています。

志馬 重要なご指摘です。日本のICUにおいては,心電図モニター,観血的動脈圧測定や人工呼吸装着などの診療行為が,保険診療上の重症度を規定します。これは妥当なように見えて,実は医療者によって恣意的に重症度が変わり得る。一方で,患者の基礎疾患や検査値に基づく客観的な重症度評価の方法が存在し,APACHEスコアやSOFAスコアが代表的です。集中治療領域の学術論文においては,これらのスコアを用いて評価することが大前提となります。

 しかし臨床現場において,客観的重症度評価の方法があまり普及していません。もっとも点数の高い特定集中治療室管理料1または2を算定しているICUが全国に約80施設ありますが,そのうちAPACHEスコアを使用しているのは3割に満たないのです。

松田 オーストリアでは,診断群分類ごとの支払いのほかに,TISSスコアを用いた重症度評価と病床当たりの看護師数の組み合わせでICUを6段階に分け,その区分に応じた1日当たり加算点数を設定しています。ICU症例は重症度が医療資源の必要度に強く影響しますから,この方式は妥当性があります。日本も将来的には,重症度を加味したICU評価を導入すべきですし,その大前提として重症度の客観的評価は必要でしょう。

高度医療の集約化に向けてデータベース作成と研究推進を

志馬 2009年に新型インフルエンザの大流行が起きた際,日本における ECMO(体外式膜型人工肺)治療の成績は,諸外国と比較して良好とは言えないものでした6)。ECMO治療では機器管理の習熟やスタッフ教育が不可欠であり,欧米では治療施設の集約化が進んでいます。一方,日本の場合は治療施設が散らばっているせいで,各施設での症例経験やトレーニング,診療の標準化が不足していた可能性があります。ECMO治療は典型例ですが,高度医療に関してはある程度集約化したほうが診療の質は上がるのです。

讃井 病床規模と患者アウトカムの関連をみた私たちの研究においても,大規模なICUをつくることが,患者アウトカムを改善する最適解であることが示唆されています7)

志馬 ICUの集約化に向けて,政策誘導は可能なのでしょうか。

松田 日本のように民間病院が中心だと,政策誘導は容易ではありません。やるとなると,医療の質に着目するほかないでしょう。ストラクチャー(構造),プロセス(過程),アウトカム(結果)の側面から医療の質を評価し,例えば「病床規模が大きいほどガイドラインに示された項目の順守率が高く,患者の死亡率が低い」というエビデンスを学会として示すことが重要だと思います。

讃井 ICUの場合は肺炎予防や血栓予防など順守すべき共通項目が多いので,プロセスの評価はしやすいかもしれませんね。

志馬 現在の特定集中治療室管理料の施設基準は,基本的にストラクチャーが中心で,プロセスやアウトカムはほとんど評価されていません。これらに関連したQuality Indicatorを設定して,適正な評価のために活用していくべきなのでしょうね。

松田 米国のLong Term Acute Care hospital――日本でいう療養病床に近い施設を先日見学してきました。そこで驚いたのは,カテーテル関連感染症や褥瘡発生率など,あらゆるQuality Indicatorが取られていたことです。こうした数値化の努力はさすがだと感心しました。

讃井 まったく同感です。日本集中治療医学会でも,JIPAD(Japanese Intensive care PAtient Database)というICU入室患者データベースの作成に多施設で取り組んでいます。前述のAPACHEスコアを用いて患者の重症度を評価し,ICUの機能評価につなげていく試みです。ただ,多忙な診療の合間をぬってデータ入力を行う負担が大きく,普及の妨げとなっています。

松田 外科系学会のNCD (National Clinical Database)は成功例ですが,外保連試案をはじめ技術評価の長い歴史に加えて,入力フォーマットを標準化したのが大きいですよね。ベンダー各社の協力も得ながら,通常業務以外の負担を極力減らすシステムを電子カルテ上に構築することが,成功の鍵になると思います。

集中治療医の専門性を,地域社会とチーム医療で発揮する

志馬 最後に,人材育成の議論に移ります。ICUベッド数だけでなく,集中治療に携わる医師もまだまだ不足しています。讃井先生は,日本集中治療教育研究会での活動を含め,若手医師の育成に尽力されています。どのような将来展望をお持ちですか。

讃井 門戸を広くすることがまず大事で,救急科医や麻酔科医はもちろん,内科医や外科医,総合診療医など,さまざまなバックグランドを持つ医師が集中治療のトレーニングを受けることができるような取り組みは,今後も継続していきたいと考えています。

志馬 スペシャリスト志向の強い日本では,ジェネラリストに対するネガティブな風潮が依然としてあります。この点はいかがお考えですか。

讃井 「ジェネラルという専門性」があると思うのです。つまり,「重症患者の全身管理に関しては,集中治療医の右に出る者がいない」という医師像を描いています。

 もちろん,国際標準のINTENSIVISTを全国的に輩出していく上では,トレーニングの質・量ともに改善の余地があるのは確かです。新専門医制度に向けて学会での議論も今後深まっていくと期待しています。

松田 集中治療の専門性ということで言えば,生命予後はもちろんのこと,QOLを含む長期予後が今後は重要になってくるような気がします。ICUにおける全身管理の良しあしで,ICU退室後のQOLは全く異なるはずですよね。

志馬 その点は国際的にも注目が集まっており,近年はPICS(Post Intensive Care Syndrome)という疾患概念も提唱されています。確かに,死亡以外の長期予後を評価するのも,集中治療の専門性に対する社会的な認知を深めていく上で重要でしょう。

讃井 その専門性を地域で発揮していくこともできるはずです。院内急変に対する見張り番の役割をさらに拡大して,地域で重症患者が発生した際の見張り番の役割をする。遠隔医療を活用したシステムの構築を,臨床研究として考えています8)

松田 例えば人工呼吸器を装着した高齢者が,人生の最期を病院で過ごさなければならい状況は,QOLの観点からは望ましくありません。そこに全身管理の専門家が介入することで,地域で生きていく可能性を高めることができるならば,本当に素晴らしいですし,ぜひ集中治療の専門性を地域で発揮する仕組みをつくっていってほしいです。

志馬 さらには,多職種によるチーム医療を発展させることも,これからの集中治療医に求められる役割です。

讃井 確かにそうですね。米国にもチーム医療がありますが,マンパワーが充実していることもあって,関係性はわりとドライです。米国と違い,日本はそもそもの医療従事者の絶対数が少ないなか,いかに多職種と協力してチーム医療を発展させるかは,大きなチャレンジです。

松田 私も,その視点はとても大事だと思います。米国は職種ごとに業務が細分化されすぎていて,職員数が増えるぶん高コストになるし,業務間のニッチが生じて医療安全上も望ましくありません。日本の場合は,多職種の業務がわりと重なっていて協力し合える関係にある。これを強みとして意図的に活かしていくことが求められます。その人員配置とアウトカムをエビデンスとして示すことができれば,ストラクチャーの評価として診療報酬にも反映されるはずです。

 集中治療は新しい領域であるだけに可能性に満ちていて,私のような社会医学者の立場でみても面白いです。今後とも何らかの形で協力させてください。

志馬 さまざまな医療関係者や研究者,あるいは行政官の協力を得て,できることはたくさんありそうです。国際標準の集中治療提供体制の構築に向けて,今後も努力を続けていきたいと思います。どうもありがとうございました。

(了)

参考文献・URL
1)Shime N. Clinical and investigative critical care medicine in Japan. Intensive Care Med. 2016;42(3):453-5. [PMID:26762107]
2)Sirio CA,et al. A cross-cultural comparison of critical care delivery:Japan and the United States.Chest. 2002 Feb;121(2):539-48.[PMID:11834670]
3)内野滋彦.わが国の集中治療室は適正利用されているのか.日本集中治療医学会雑誌.2010;17(2):141-4.
4)日本集中治療医学会ICU機能評価委員会,平成20年度厚生労働科学研究班.ICUの人員配置と運営方針が予後に与える影響について.2011;日本集中治療医学会雑誌.18(2);283-94.
5)Pronovost PJ, et al. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients:a systematic review. JAMA. 2002;6;288(17):2151-62. [PMID:12413375]
6)Takeda S, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A (H1N1) severe respiratory failure in Japan. J Anesth.2012;26(5):650-7. [PMID:22618953]
7)Sasabuchi Y,et al.The volume-outcome relationship in critically ill patients in relation to the ICU-to-hospital bed ratio. Crit Care Med. 2015;43(6):1239-45. [PMID:25756414]
8)讃井將満. 集中治療医が遠隔から重症患者診療をサポートする――tele-ICU導入の試み. 週刊医学界新聞2015年4月20日号.


しめ・のぶあき氏
1988年徳島大医学部卒,京府医大麻酔学教室入局。米カリフォルニア大サンフランシスコ校(UCSF)研究員,京府医大集中治療部副部長,国立病院機構京都医療センター診療部長/救命救急センター長などを経て,15年9月より現職。日本集中治療医学会理事,同学会社会保険対策委員会委員長。

まつだ・しんや氏
1985年産業医大卒。91~92年フランス政府給費留学生(フランス保健省公衆衛生監督医見習い医官),92年フランス国立公衆衛生学校卒。99年3月より現職。フランス公衆衛生監督医(Diplôme de la Santé),英国王室医学会公衆衛生医学会フェロー。DPCの開発者としても知られる。『地域医療構想をどう策定するか』(医学書院)など著書多数。

さぬい・まさみつ氏
1993年旭川医大卒。飯塚病院などで研修後,99年に渡米。米マイアミ大にて麻酔科レジデント,臓器移植麻酔フェロー,集中治療医学フェロー。自治医大さいたま医療センター講師,慈恵医大准教授を経て,2013年より現職,15年よりセンター長補佐を兼任。NPO法人日本集中治療教育研究会(JSEPTIC)理事長。