【インタビュー】

健康と安心を守る地域医療構想

松田 晋哉氏（産業医科大学公衆衛生学教室　教授）

高齢化と人口減少が進む日本社会において人々の健康を守るには，地域の実情に応じた持続可能な医療サービスの提供が欠かせない。2015年3月公表の「地域医療構想策定ガイドライン」をもとに，質の高い持続可能な医療提供体制をどう整えていくべきか。今後，全国各地で地域単位での取り組みが本格化する。同ガイドラインの基盤となるデータ整備に中心的役割を果たした松田晋哉氏に，地域医療構想の目的と意義，今後地域の医療者に求められる役割や共有すべき理念について聞いた。

――地域医療構想の策定作業が本格化しています。初めに，この構想の目的をお聞かせください。

松田　地域医療構想は，「病床削減」が目的ではありません。超高齢社会にふさわしい質の高い医療を，地域のニーズも踏まえて適切に提供する。そのために，地域の医療を医療者と住民が自らの意思で作り上げることが，構想の大きな目的となります。

　超高齢社会を迎えた今，急性期の入院に偏重した医療資源の配分のままでは，これからの日本の医療ニーズに対応できなくなるでしょう。来たる2025年の傷病構造に備えるために医療施設の機能分化を進め，より効率的な医療提供体制の構築が必要なことから地域医療構想が進められているのです。

なぜ「地域」の構想が必要なのか

――地域医療構想が想定する「地域」とは，どの範囲を指すのでしょう。

松田　「地域」と言っても，とらえ方はさまざまですね。例えば急性期病院であれば二次医療圏ほどの範囲を想定し，診療所であれば中学校区ぐらいを考えるかもしれません。その中で地域医療構想は，回復期や慢性期の医療提供体制の整備を最大のテーマとしていることもあり，高齢者が車で15－30分以内に移動できる日常生活圏域，具体的には中学校区を2－3個組み合わせた範囲を「地域」としてイメージしています。

――医療者が地域医療を考える上で一つの基準になりそうです。こうした地域単位のもと，改革が求められるのにはどのような背景がありますか。

松田　それぞれの地域に特性の違いが顕著にあるからです。例えば一口に東京と言っても，人口減少が進む北区と多摩市では，一戸建ての占める割合が高い，大規模集合団地が多いなどの違いで，人口構造や将来の人口推移は異なります。一方，湾岸地区の江東区では高層マンションの建設が続き，急速な人口の増加が予想されています。

――限られた範囲でも大きな違いがあるわけですね。

松田　ええ。これが全国ともなれば地域の事情は千差万別です。さまざまな特性や現象がある以上，それに合わせた個別の医療提供体制を考えていかなければならないわけで，そのためには視点を地域ごとに絞った構想が必要になるのです。

医療者・地域住民が将来の地域像を民主的に協議

――地域医療構想の特徴はどのような点にありますか。

松田　DPC（診断群分類）やNDBを用いたデータにより，地域の傷病構造はどうなっているのか，医療提供体制はどうなのかなど，地域における医療の状況が客観的に把握できるようになったことです。高齢化による人口動態の変容で，すでに医療の需給状況にギャップが生じている地域もあります。10年後，20年後にはさらにどう変化するのかを予測し，医療提供者が自ら将来の地域を構想する枠組みができたと言えます。

――構想の具現化に向けて，重視したいポイントはどこにありますか。

松田　今後増加が予測される慢性期の患者を，いかに地域でみていくか。特に焦点となるのは，2025年の医療機能別必要病床数の推計結果から「一般病床・療養病床以外でも対応可能」とされている30万人前後の高齢者を，各地でどうみていくかということです。入院以外の患者を本当に地域で受け入れることができるのか，これは地域ごとに慎重に議論する必要があります。

――地域の実情に合った対策は，どのように検討すればよいでしょう。

松田　地域医療構想調整会議（以下，調整会議）に重要な役割が期待されます。調整会議とは，都道府県の二次医療圏に相当する「構想区域」ごとに，医療関係者，保険者，行政関係者，住民代表などが委員として参加し，各種データを踏まえその地域のニーズに応じた適切な病床機能別病床数を検討する場となります。

――さまざまな関係者が一堂に会する会議によって地域の医療を議論するというのは，画期的ではないでしょうか。

松田　そうですね。この場で，自分たちの地域の医療提供体制の課題を見つめ，10年，20年先の地域像を民主的に話し合うことになります。このような場の設定は，地域医療構想において最も意義のあることだと考えています。

地域医療構想は地域包括ケアと連動する関係にある

――地域医療構想で用いられるデータを利用する医療施設は，大規模病院から診療所までさまざまです。データを活用するに当たって医療者に求めることはありますか。

松田　まずはデータを分析する力を身につけていただきたい。なぜなら，それぞれの医療機関において，地域医療構想で使ったデータをどう解釈するかの理解が欠かせないからです。ただし，小規模施設や診療所の先生方にまでそれを求めるのは，マンパワーの課題も含め難しいと思います。そこで，医師会や日本病院会，われわれ研究者も責任を持って協力し，各種データをわかりやすい形で提示していくことが大切だと考えています。

――地域医療構想の策定は，地域包括ケアの実現にどのように作用するのでしょうか。

松田　地域医療構想は，あくまでも医療提供体制の保障を主たる目的としています。地域包括ケアの「地域でみる」という理念を達成するためには，「後ろ盾」としての病床をどう整備するかという地域医療構想の議論を抜きには考えられません。逆に地域医療構想の中でも，地域包括ケアにおける日常生活支援といった分野の充実化を意識して取り組まないと，患者を在宅・地域に戻すという地域包括ケアの目的は果たせない。つまり，地域医療構想は地域包括ケア実現のための基盤となるもので，両者の連動を意識した視点を持つことが重要になります。

「相互扶助」の精神をもう一度根付かせる

――医療サービスを受ける主体である住民には，これからの医療の在り方についてどう理解を求めていけばよいでしょう。

松田　医療は「アクセス」「質」「コスト」の3つの関係の中にあり，これら全てを最大限追求するというのは困難です。誰にとっても痛みのない改革というのはあり得ない。それを住民も理解しないといけないと思うのです。特に，限りある財源と医療資源の不足を補うのは，医療・介護職の長時間労働と，赤字国債を引き受ける今の若者世代です。労働者の3分の1が非正規雇用と言われる中，団塊の世代の高齢化が進んで80歳以上になったときに，今の構造でこの負担を支え切れるのかは切実な問題です。

　住民も，医療者らとともに自分たちの後の世代に対する責任をどう果たすべきか考える岐路に立っている。そこで調整会議は，現在の問題認識について住民を含め関係者間で意見交換し，将来を冷静に考える場にしていかなければなりません。また，調整会議を一つの機会とし，さらにタウンミーティングなど，住民に知らせる場を提供することも必要になるでしょう。

――地域医療構想を契機に，地域がどのような姿に変わってほしいとお考えですか。

松田　地域における「相互扶助」の関係を取り戻してほしいですね。高齢者が増えることで，相対的に貧しい人が増えるなど格差が広がることを危惧しています。地域の中でお互いに助け合う「相互扶助」の精神を根付かせ，コミュニティの中で相互に支え合う仕組みをどうつくりあげていくのか。これは地域包括ケアに課されたテーマでもあります。地域医療構想により，住民も医療者も地域の将来を見つめ直し，「自分たちの地域をもう一度好きになる」，そうした契機にしてほしいと願っています。

（了）

まつだ・しんや
1985年産業医大卒。92年フランス国立公衆衛生学校卒。99年3月より産業医大公衆衛生学教室教授。専門領域は公衆衛生学。フランス公衆衛生監督医（Diplôme de la Santé），英国王室医学会公衆衛生医学会フェロー。DPCの開発者としても知られる。『医療のなにが問題なのか――超高齢社会日本の医療モデル』（勁草書房），『地域医療構想をどう策定するか』（医学書院）など著書多数。