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第3156号 2016年1月4日


「ビジョンの共有」が地域を結ぶ
広島県4基幹病院を中心とした地域医療連携の取り組みから

浅原 利正氏(広島県病院事業管理者・広島県参与)
宮田 裕章氏(慶應義塾大学医学部医療政策・管理学教室 教授/東京大学大学院医学系研究科医療品質評価学講座 教授)=司会
門田 守人氏(がん研究会理事・がん研究会有明病院名誉院長)
迫井 正深氏(厚生労働省医政局地域医療計画課 課長)


 いち早く地域医療連携を進めている県がある。“日本の縮図”とも言われる広島県だ。広島市内の4基幹病院と大学,行政,医師会が連携し,10年,20年先の地域を見据えた取り組みを始めている。日本各地が抱える課題も共通して有する同県の連携の形には,他地域がモデルにできる要素もあるのではないだろうか。

 本座談会には,2015年から同県で始まった「基幹病院連携強化会議」で座長を務める浅原氏,有識者として参加する門田氏,アドバイザーを務める宮田氏,そして行政として地域医療を担当し,かつて広島県の医療行政にも携わった迫井氏の四氏が出席。同県の取り組みのこれまでの経緯と現在の到達点,そして,日本が人口減少社会の医療の課題を乗り越えていくために共有したい,地域医療連携実現のビジョンが議論された。

宮田 全ての「団塊の世代」が75歳以上になる2025年まで,いよいよ10年を切りました。医療者が留意しなければならないのは,「2025年」はあくまで課題の入口にしかすぎないということです。

迫井 そうですね。「2025年問題」が注目されますが,今後約20年は高齢者が増え続け,さらに2040年以降は高齢者を含む全ての世代で人口が減少するというように,10-30年の間に人口構造の大きな変容が予測されています(「グラフ解説」図2参照)。直近にある「高齢化」の問題と,その先にある「高齢化を伴った人口減少」という問題への対応を,われわれは考えていく必要があるわけです。

宮田 当然,人口構造の変化と連動して医療の需給状況も変動するわけで,医療提供体制についても一過性の対処ではなく,将来を見通した刷新が迫られることになります。

門田 2015年は「戦後70年」が話題になり,日本社会の一つの節目を迎えたように私は思います。ベビーブームで生まれた「団塊の世代」に象徴されるように,生産年齢人口の増加が,経済の発展や人々の生活水準の向上を下支えし,それとともに医療技術も飛躍的な進歩を遂げました。その中で専門分化や細分化がきわめて進んだ一方で,“マクロ”に見る視点が置き去りになっているようにも思うのです。つまり,医療制度そのものを大きく変化させてこなかったことから,社会のニーズとの間にひずみが生まれつつあるのではないでしょうか。今の医療制度を自動車に例えるなら,終戦後に新車で走り出し,その後はちょっと不具合が生じるたびに修理を加えることで,なんとか今日まで乗り続けてこられた,そのようにとらえています。ただ,本格的な人口減少社会を迎えるこの先も,同じ車でどこまでも走り続けられるわけではない。医療サービスの提供の在り方を含め,医療制度は大きな転換が必要になるでしょう。

浅原 まさにそうです。特に,高齢化率が高まり続ける今,高齢者を支える仕組みづくりが急がれます。社会のシステムを再構築する上では,「医療」と「教育」の2つが重要になる,私はかねてよりそう考えています。特に医療においても教育の観点は必須で,医師をはじめ医療者の人材育成が欠かせません。この2つを両輪とした地域ごとの政策が求められるのではないでしょうか。

宮田 浅原先生のおっしゃった地域の視点はこれからの議論において重要なポイントになりそうです。現在,厚労省において医療提供体制の整備に携わる迫井課長は,行政の立場から地域の在り方についてどのようにご覧になっていますか。

迫井 医療制度改革や医療費の問題を行政の立場から見ていると,最終的には地域の問題として解決策を考えなければならないように思います。なぜなら,日本全体の人口構造が変化していくとは言え,インフラの整備状況や人口密度などは当然地域によって異なり,医療も地域の実情に応じた個別の課題が幅広くあるからです。がんや感染症といった人間の生命予後に直結するような公共性の高い領域の対策について,霞が関が全国一律で対策を推進することはもちろん大切です。しかし一方で,20年,30年先を見据え,地域住民の立場に立った広い視野で医療を考え直す時期にも差し掛かっています。医療関係者も行政も,そのような共通認識を持った上で,「ご当地システム」によって地域の課題を解決していかなければなりません。

“日本の縮図”広島県の挑戦

宮田 医療のあるべき姿が地域単位で問われようとしている今,各地で地域医療連携の芽が出つつあります。2014年6月に医療介護総合確保推進法が成立したことにより,地域医療計画の一つとして地域医療構想が位置付けられ,都道府県ごとに策定作業が進められています。また,2015年9月に成立した改正医療法によって「地域医療連携推進法人」制度が創設されたことで,経営母体の異なる複数の病院や介護施設が,あたかも一つの病院のように経営機能を共有しパフォーマンスを向上させていくような動きも生まれてきそうです。

 こうした動向の中,全国でも先駆的な地域医療連携を既にスタートさせているのが広島県です。2015年からは医療機関の連携を広げるべく「基幹病院連携強化会議」(以下,会議)が始まっており,前身の「広島都市圏の医療に関する調査研究協議会」(2014年)から参加している私は,広島県の未来志向の取り組みに注目しています。

迫井 広島の事例は,日本のさまざまな地域が参考にできる凝縮性があると感じています。というのも,県を南北に見渡すと,ミカンやレモンが名産の温暖な瀬戸内海があれば,リンゴが取れ冬にはスキーができるほどの雪深い山間部もある。人口分布も,120万人大都市・広島市の印象から都会と思われがちですが,橋のない瀬戸内海の離島や中国山地の過疎集落といった,へき地での人々の暮らしもあります。このように広島県は人口や産業の構成,地理的な特徴から“日本の縮図”と言われ,商品のテスト市場としても有名です。

門田 日本各地に見られる風土が広島にはそろっているわけですか。なるほど,言われてみるとそうですね。

宮田 別の見方をすれば,都市の問題,へき地の問題など日本が抱える課題もセットで存在しているということですね。

迫井 その通りです。広島県で従来から取り組まれているへき地医療や医師確保の対策,そして地域医療連携をはじめとする新しい医療政策は,人口減少社会日本の医療政策を占う,いわば社会実験とも言える大きな挑戦が含まれていると言えます。

医療機能の集約化その狙いとは

宮田 会議の座長を務める浅原先生,まず発足の経緯と,そして広島県の現状をお話しいただけますか。

浅原 会議は,広島県の医療提供体制の効率化と,若手医師確保の2点を大きな目的に発足しました。さらにこの施策を県内全域に波及させ,広島県の地域医療構想の策定に反映させることをめざしています。現在,広島市中心部にある4基幹病院(広島大学病院,広島市立市民病院,県立広島病院,広島赤十字・原爆病院)と,大学,県,市,医師会の連携を核とした取り組みが動き出しており,会議ではこれからの医療連携の在り方が議論されています。

宮田 経営母体の異なる病院が手を取り合うことで,昨年は一つ大きな成果がありましたね。

浅原 ええ。2015年10月に,新たに「広島県立広島がん高精度放射線治療センター」が稼働しています。これは4基幹病院の放射線治療分野にかかわる機能を集約した新施設として,広島駅前に新設されました。厚労省の地域医療再生基金を元に県が事業者として設立,県医師会が運用主体となり,そして広島大学と4基幹病院などが連携する形で運用されています(図1)。

図1 4基幹病院連携による広島県立広島がん高精度放射線治療センター事業(クリックで拡大)
広島都市圏に集中する4基幹病院の機能分担・連携の推進によって,高度な放射線治療を集約した施設を整備し,2015年10月に稼働開始。
高度医療の提供と,人材育成をめざす。

宮田 さまざまな組織が一施設の運営を担う。非常に画期的で全国的に見ても新しい取り組みだと思います。一連の計画に立案の段階からかかわった迫井課長,いつごろから練られていたのでしょう。

迫井 私が広島県庁に在籍していた2000年代後半です。当時から,広島市内の4基幹病院が連携して一つの高度医療機関として機能していけないものか,と4病院の院長を中心に相談を始めていました。その後2010年に,「広島県地域医療再生計画」で構想を具体化したプログラムの一つとしてスタートしました。

宮田 背景にはどのような危機感があったのですか。

浅原 一つは,高齢化による医療需要の急増です。高齢化の波は広島県にも例外なく押し寄せており,例えば,広島市を含む2市6町からなる広島医療圏は,2025年の高齢化率は28.9%,入院患者は3000人以上になり,その後も高齢者人口の増加が続くとの予想が出ています(図2,3)。

【出典】石川ベンジャミン光一氏ウェブサイト.人口推計地図(2035年広島県)より作成
図2 2010年を100とした場合の2035年広島県の人口変化(全年齢)
2010年から比べると,2035年は広島県全体の人口は減少するが,広島市内の一部では維持・増加する区があるなど,都市部では医療需要は高まることが予測され,圏域内における医療資源のバランスをとる必要がある。
(広島医療圏とは広島市,安芸高田市,府中町,海田町,熊野町,坂町,安芸太田町,北広島町の2市6町から構成される二次医療圏)

図3 広島医療圏の人口推計と入院患者数の将来推計
広島医療圏全体では人口の総数が減少するが,65歳以上は増加を続ける(左)。また,2025年には入院患者が2割(3000人)以上増え,以降も増加を続けるため,適切な医療資源の配置が必要になる。

門田 広島も高齢化対策,待ったなしの状況なわけですね。

浅原 ええ。将来の医療需要の増加に対応するためには,医療提供体制の効率化が欠かせません。実際4基幹病院には,救命救急センターやがん診療連携拠点病院など重複する医療機能もあるため,集約化により医療資源を必要とされる領域に最適に配置する余地が多くあります()。広島市中心部の5 km圏内に近接する4基幹病院の機能を1か所に集約したほうが,断然効率的ですね。そこでまずは,比較的集約しやすい単科の放射線治療分野の連携から着手したわけです。

 4基幹病院の概況(クリックで拡大)
広島市中心部の5 km圏内に立地する4基幹病院(広島大学病院,広島市立広島市民病院,県立広島病院,広島赤十字・原爆病院)には,重複する機能がいくつかあるため,集約化による医療機能の効率化の余地が十分にある。

宮田 集約化で,具体的にどのようなメリットが見込まれますか。

浅原 まず,高価な放射線治療機器を各病院が別々に購入する必要がなくなります。それから,専門の医師やコメディカルスタッフは各病院から必要な人数だけが集まるため,医療費の増大を抑制できる。こうした物的資源,人的資源の集約の結果,より高度な医療が提供できるようになります。

 患者は4基幹病院の他,県内のがん診療連携拠点病院などから紹介の形で来院してもらうため,高度な医療を一つの拠点で円滑に提供できるようになる。治療成績の向上も期待され,医療者と患者双方にとって大きな効果があると見込んでいます。

門田 集約化は,医療者の人材確保の他,育成という面にも大いに寄与するのではないでしょうか。

浅原 そうですね。集約化の二次的なメリットに,医療者の育成があります。広島県では,高齢化が進むにつれて入院患者数当たりの医師数が不足することがわかっており,対策が急務となっています。近年,他県に比べ若手医師の減少が大きく,2002年からの10年間で20-30歳代の医師が1割も減少しています。症例集積や高度医療機能の整備を行うことで,「多くの症例を経験したい」という若手医師にとって魅力のある医療資源が集う環境になると考えました。もちろん,医師に限らず,看護師,放射線技師,研究者も育つことでしょう。

宮田 その点,がん治療のハイボリュームセンターであるがん研有明病院は,実際に全国各地から医師が集まっていますね。

門田 ええ。それは,当院であればがん治療について多くのことを学べるからに他なりません。出身大学や医局の壁などはもはや関係なくなるわけですから,広島県も病院間の連携を深め,高度医療施設を地域に設けることで魅力を発信できれば,若手医師や医療者が集まり,県内の医療の活性化にもつながることでしょう。

長年かけて培われた「地域医療を守る」志と信頼関係

宮田 現在全国で進められている地域医療構想の策定では,構想区域ごとに関係者が集まり協議を行う場として「地域医療構想調整会議」の設置が求められています。地域における連携を実際に進める上で,広島県の姿は参考になるのではないでしょうか。そこでお聞きしたいのは,なぜ広島県では,経営母体の異なる病院や,大学,行政,医師会というさまざまな組織が,目標に向けてここまで連携してこられたのか,ということです。

浅原 それは,「地対協(広島県地域保健対策協議会)」の役割が大きいですね。1970年に設立した地対協は,広島大学と,県,市,県医師会の4者で構成され,以来,地域コミュニティにおける医療の協力関係を地道に築いてきました。長年時間をかけて培われた「地域の医療を守る」という高い志と厚い信頼関係が,将来の課題を議論し行政の施策に反映させるまでを可能にする素地をつくってきたのです。

迫井 これは実に優れた取り組みだと私も肌で感じました。地対協には,がん診療や健診,インフルエンザ対策などのさまざまな専門部会があり,日頃から侃々諤々の議論がなされています。

 行政の立場としては時に厳しい意見をいただくこともありますが,大前提として,皆地域のために解決して前に進もう,地域を大事にしようという強い気持ちが共有されていました。他県の関係者からも「広島県は普段から議論の場がしっかりできていて,すぐに実質的な検討に入っていける」とうらやましがられたものです。

浅原 昨年の高精度放射線治療センターの開設は,まさに地対協の議論の積み重ねが結実したものだと思います。今後広島県の地域医療連携を広げる第一歩であり,こういう事案を一つずつ積み重ねれば,4基幹病院の連携を一層深められる他,地域における医療連携の姿がだんだんと形作られていくものと私は信じています。

門田 今後さらに,役割分担や機能連携を進めるには少なからず険しい道もあるでしょう。しかし連携が進み,4基幹病院がより密接に束ねられれば,がん領域に限定してもがん研有明病院を超える規模になる。4基幹病院を中心にした新しい求心力を持つ日本一の医療圏が広島に生まれ,他の地域から医療者や患者を呼び込むだけの価値を創出できるはずです。ぜひ広島の地域医療連携の取り組みを「広島モデル」として全国各地で参考にしてほしいですね。

“地域の構想”なくして医療構想なし

宮田 広島県が地域医療連携をさらに深めていくためには,乗り越えるべき課題もあるのではないでしょうか。浅原先生,いかがですか。

浅原 次の大きな課題は,病院完結型医療から地域完結型医療へいかにシフトするかです。現状では,4基幹病院連携を中心とした水平連携が進められ,幸い放射線治療の領域は高精度放射線治療センターに集約されました。しかし一つのセンターに集まったとはいえ,まだ一領域にすぎません。しかも病院完結型の姿にとどまっているわけです。今後は,県内の中小規模病院や,かかりつけ医との垂直連携が課題で,それが深まらないと,地域住民に資する医療連携の成果があったとは言えませんし,最大の目標である地域包括ケアの実現には至りません(図4)。

図4 垂直連携の実現で「かかりつけ医が支える地域コミュニティ」を構築
4基幹病院による水平連携の実現とともに,回復期病院,地域のかかりつけ医との垂直連携を構築することで,患者を適切な医療機関へ紹介(逆紹介)することが可能になる。

宮田 さらに連携を深めたい広島県,あるいはこれから連携を模索する他の地域では,いざ「連携」となると,お互いの利害関係などから「総論賛成,各論反対」になりがちなテーマでもあると思います。

迫井 確かに連携の意義は納得できても,「連携しよう」というスローガンだけでは動きにくいですね。そこでポイントとなるのが,連携の意義にエビデンスを持たせることです。すなわち,今進められている地域医療構想の大きな特徴でもある,NDBやDPCデータといったエビデンス,つまり客観的な診療実態に基づいた協議や連携が可能になったことです。

宮田 「ビッグデータ」という言葉が聞かれるようになった近年,情報集積の技術は世界的にも劇的な進歩を遂げ,今までは難しかった医療データも体系的に分析することや,よりマクロな視点での考察が可能になっています。

迫井 そうですね。従来は,同じ地域にある病院同士が,“競争”という名のもとに,時に過剰とも言える医療機器の整備や人材の獲得を行い,地域内の医療資源に偏りが生じていました。しかし,全国規模で整備されたデータ集積システムによって,隣の病院と競争する以前に地域単位や全国との比較にさらされることになる。そうなると,地域内の狭いエリアで不毛な競争をするよりも,医療機関同士が地域内で連携することのほうが,はるかにバリューが高いことに皆さんが気付かれるわけです。

宮田 病院経営や医師個人のキャリアなど切磋琢磨する面がある一方で,医療資源の偏在に対しては地域で考えなければならないわけですね。エビデンスを共有することで,地域の目標も共有することができそうです。先ほど浅原先生が課題とおっしゃった垂直連携に関しては,昨年9月の第2回基幹病院連携強化会議が印象的でした。出席した医師会の先生方が,「地域のかかりつけ医と,もっと連携を深めてほしい」と基幹病院の病院長に訴える場面があったのです。

門田 地域のかかりつけ医側にも「地域の医療を支えたい」という同じ思いがあることを共有できたのは収穫でした。その点,会議を昨年からオープンにし,垂直連携に重要な役割を持つ中小規模病院や診療所の医師らが傍聴できるようにしたのはよかった。垂直連携を進めるに当たっては,データの活用とともに,「開かれた議論の場」を設けることも重要な要素になるのだと再認識させられました。

宮田 施設間で地域の「ビジョン」を共有する,そこに価値があるわけですよね。

浅原 広島は地対協という組織が地域医療を議論する文化を醸成し,今の原動力になっています。他の地域も,議論の場をしっかりつくることが重要でしょう。

門田 もっと踏み込んだ議論をするには,地域住民の参画も必要だと私は思うのです。地域を巻き込んだ取り組みを医療者だけの発想で進めるのではなく,医療サービスを受ける住民の意見を反映させる。そうでなければ,こうした大きな改革は成し遂げられません。

浅原 私も同感です。地域医療構想は,文字通り“地域の構想”が起点になるわけですね。では,“地域の構想”とは何か。それは地域に住む人々が,自分たちの地域でどう暮らしていきたいのかという視点に他なりません。

迫井 地域連携の最終的な目的は,地域包括ケアの実現,すなわち住民が生活視点で必要なサービスを地域で受けることにある。そのためにも,「医療は地域とともに歩むもの」と,医療者・住民の両者が再確認することが不可欠になります。

門田 医療者と住民が一緒に地域医療を作り上げることができたとき,施設間の水平連携やかかりつけ医との垂直連携の意義も共有され,病院の再編・統合も成功へとつながっていくのだろうと思っています。

「医師は地域で育てる」人材育成もセットで構想を

浅原 関係組織・医療者・住民らで地域の医療の在り方を考える上で,私からは一つ強調しておきたいことがあります。それは,医療者の人材育成も,地域医療連携とセットでデザインしていかなければならないということです。人が育てば,自ずと組織は発展し,ひいては自分たちの地域の医療を守ることにつながるからです。

迫井 私が県庁にいたころ,浅原先生がよくおっしゃっていましたね。「大切なことは地域の患者さんに教えられた」と。これは今も私の心に残っています。最初から適切な診断,高度な治療ができる医師はいません。ともすれば患者さんは「最高の診断,最高の手術ができる医師を連れてきてほしい」という希望を抱きがちです。しかし,たとえそうした医師を一時的に配置できたとしても,その地域にとってのサスティナビリティ(持続性)はありません。人々の生活を見る,地域を見るという視点をあわせ持った医師を地域で育てる,そのようなシステムをデザインすることが大切になります。

宮田 その点,一病院では限界のあるローテーション研修も,4基幹病院のように施設が連携することで,短期間で高度な症例をいくつも経験することができる。さらに地域全体に連携が広がり研修施設群などが構成されることになっていけば,ある施設で10か月経験を積み,残りの2か月はへき地医療に貢献するといった育成モデルも現実に考えていけると思います。

浅原 新しい医療の在り方を構築していく上で人材育成がないと,持続可能な医療は築かれません。ぜひ地域医療連携に欠かさないでほしい視点です。

医療者と住民,関係者がともに歩む地域医療連携

宮田 本座談会では広島県の地域医療連携の取り組みを通して,他地域でも連携を深めるポイントまで確認することができたように思います。高齢化を伴う人口減少社会を本格的に迎える今後,医療サービスを提供する医療者は地域住民や患者,行政をはじめとした関係者の方々と「自分たちの地域をどうつくるべきか」という対話を行い,あるべき姿を念頭に置きながら医療の価値を再定義することが重要なのでしょう。先生方との議論を通じて,そう強く感じました。

浅原 医師は病気を治すことが重要な役割ですが,患者さんに安心感を与えることも忘れてはなりません。全国的に進められる地域医療連携や地域医療構想などは,システムの構築といったハード面の整備が主になります。それだけでなく,医療者一人ひとりが患者への安心感のある医療提供を意識しなければ,両者が望む地域医療は形づくられていかないと思います。

迫井 やはり医療者と住民がともに歩むことが大切です。人口減少社会の到来という課題を前に,医療が今置かれているこの状況をぜひ国民の皆さんにも理解していただきたい。そして医療者は,「地域の医療は自分たちで守り,支える」という気持ちを住民と共有しながら,地域づくりに参画していただきたいと思います。

門田 地域の医療と健康を守るという目標の実現に向け,広島県が全国の課題を先んじて乗り越える突破口になってくれることを大いに期待しています。日本の将来に悲観するのではなく,「夢を皆で追い掛け,実現させよう」と前向きに臨んでいきたいですね。

宮田 地域医療を支える連携の形は,さまざまな組織・個人の「ビジョンの共有」から始まっていきます。広島県の取り組みが,多くの地域の参考になり日本の医療の底上げにつながればと願っています。本日はありがとうございました。        

(了)


あさはら・としまさ
広島県双三郡作木村(現・三次市)出身。1971年広島大医学部卒。同大病院,県立広島病院等で臨床に従事。この間,広島県北部山間部にある西城町(現・庄原市)の国保直営西城病院でへき地医療も経験した。広島大医学部講師,助教授を経て99年教授に就任。2002-04年同大大学院医歯薬学総合研究科教授。04年同大病院長,07年から8年間にわたり広島大学長を務めた。15年からは広島県病院事業管理者・広島県参与(医療担当)として広島県の医療行政に携わり,「基幹病院連携強化会議」では座長を務める。

さこい・まさみ
広島県広島市出身。1989年東大医学部卒。東大病院,虎の門病院等での臨床研修・外科臨床を経て,92年厚生省入省。保険局医療課,大臣官房厚生科学課,大臣官房国際課などに配属。95-97年米ハーバード大公衆衛生大学院に留学し公衆衛生学修士号取得。2006-09年広島県健康福祉局長として,この間「広島県地域医療再生計画」の立ち上げに従事。その後,厚労省保険局医療課企画官,老健局老人保健課長を経て,15年10月より現職。

みやた・ひろあき
2003年東大大学院医学系研究科健康科学・看護学専攻修士課程修了,05年同分野博士課程中退(08年論文博士取得)。早大人間科学学術院助手,東大大学院医学系研究科医療品質評価学講座助教を経て,09年より准教授,14年より東大大学院医学系研究科医療品質評価学講座教授(15年5月より非常勤)。15年より慶大医学部医療政策・管理学教室教授。専門医制度と連携したデータベース事業NCD(National Clinical Database)の構築・運営の支援と,データ管理・分析を手掛けている。厚労省「保健医療2035」策定懇談会メンバーを務める。

もんでん・もりと
広島県福山市出身。1970年阪大医学部卒。同大講師,助教授を経て99年教授に就任。2004年阪大病院副病院長,07年阪大理事・副学長に就任。11年がん研有明病院副院長,12年同院長,15年より現職。日本癌治療学会理事長,日本外科学会会長等を歴任。現在は,日本医学会副会長,厚労省・がん対策推進協議会会長を務める。「基幹病院連携強化会議」では有識者として,国内の動向を踏まえた観点から広島県の医療政策に助言する。