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第3153号 2015年12月7日


Dialog & Diagnosis

グローバル・ヘルスの現場で活躍するClinician-Educatorと共に,実践的な診断学を学びましょう。

■第12話:1859年より愛を込めて

青柳有紀(Consultant Physician/Whangarei Hospital, Northland District Health Board, New Zealand)


前回からつづく

 皆さん,いかがお過ごしですか。月日の経つのは早いもので,この連載もおかげさまで12回目を迎えました。今回は再び前任地のルワンダから,ある興味深い症例について皆さんと一緒に考えてみたいと思います。

[症例]19歳の女性。主訴:遷延する発熱,意識障害。3週間前に軽度の頭痛,発熱および倦怠感を理由に地域病院を受診した。マラリア疑いで入院加療となるも,複数回施行された血液スメアの結果はいずれも陰性であった。この間,coartem®(アーテメター・ルメファントリン合剤)によるエンピリックな治療が開始されたが,39℃前後の発熱は遷延し,倦怠感は徐々に増悪した。このため,重症マラリアを想定したキニーネ静注が開始された。入院2週目以降も症状は改善せず,40℃前後の発熱の持続に加えて,呼び掛けに対する反応の低下がみられるようになったことから,首都の3次医療機関に転送されてきた。付き添っている母親の話では,嘔吐・下痢などの消化器症状および呼吸器症状はなく,関節の腫脹や痛み,皮疹などもないという。

 入院時バイタルは体温40.0℃,血圧98/60 mmHg,心拍数80/分,呼吸数14/分,SpO2 99%(room air)。診察時,患者は開眼しているものの,呼び掛けに対する反応に乏しく,ぼうっとした表情をしている。肩を叩いたり,痛み刺激を与えたりすると反応を示し,覚醒するが,意思疎通は困難である。眼瞼結膜に出血はなく,口腔内粘膜所見も正常。頸部や腋窩にリンパ節は触れない。呼吸音・心音ともに正常である。腹部診察で脾臓を肋骨弓下に2横指触れる。腹部に圧痛なし。大小関節に異常所見なし。皮疹なし。眼底の所見は正常。四肢に筋力低下や深部腱反射の異常はみられない。

あなたの鑑別診断は?

 皆さんはこの症例についてどう思うでしょうか? 生来健康な女性にみられた,3週間も続く発熱の症例です。しかもかなりの高熱のようです。マラリアを疑って血液スメアが複数回施行されていますが,経口および静注によるエンピリックな治療に対して症状の改善はみられませんでした。それどころか,「意識障害」が増悪しているようです。でも,この「意識障害」は,少し奇妙です。「嗜眠」や「混乱」ではなく,「昏睡」でもありません。また,意識の「混濁」ともやや異なるような印象を受けます。

 病歴と身体所見から,特徴的な点をいくつか列挙してみましょう。

●3週間続く発熱
●「意識障害」
●マラリアの治療に対して改善なし
●診察時40℃の高熱
●他のバイタルサインは正常
●脾腫

 特に既往歴のない若い患者の場合,まずは全ての症状を説明し得る診断可能性(unifying diagnosis)を探るアプローチ(いわゆる「オッカムの剃刀」)が順当です。しかし,感染症のカテゴリーをまず考えるにしても,脳炎,脳髄膜炎,脳膿瘍,菌血症等々,診断可能性はどんどん広がりますし,さらに細菌やウイルスなどを個別に検討していくと,鑑別診断のリストは膨大になります。加えて非感染性のカテゴリー(例:リンパ腫)なども含めていくと,何だか収拾がつかなくなりそうです。

D & D

 もう少し具体的なプロブレム・リストを作ってみたくなり,一緒に回診しているレジデントに質問してみました。

「発熱が持続しているということだけど,この患者さんは常に発熱しているの?」
「地域病院でのデータは手元にないのですが,当院に到着してからは,計測時,常に38℃以上の発熱が記録されています」

 いわゆる「稽留熱」,もしくはそれに近い発熱のパターンのようです。

「『意識障害』(altered mental status)のことだけど,ぼうっとしていて,呼び掛けに反応を示さなくて,でも肩を揺すったりすると,短時間だけ覚醒するのって,君なら具体的に何と呼びたい?」
「……そうですね……。混濁,いや,昏迷(stupor)でしょうか?」

 どうやら昏迷があるようです。

「最新のバイタルでは,40℃の発熱以外は正常ということだけど,本当に正常なら異常でないといけないんじゃないかな?」
「おっしゃっている意味がわかりません」
「体温が40℃のとき,正常な心拍数はどれくらいだと思う?」
「(!)」

 比較的徐脈を認めました。プロブレム・リストを更新します。

●稽留熱
●昏迷
●マラリアの治療に対して改善なし
●診察時40℃の高熱
●比較的徐脈
●脾腫

 鑑別診断がだいぶ絞られてきました。

 腸チフスおよびパラチフスは,アフリカ,東南アジア,南アジア,中東,中南米,東欧などを中心に,現在でも広く蔓延している疾患です。昨年,都内のインド料理店のカレーを食べた男女8人が腸チフスに集団感染した事例は記憶に新しいところです。腸チフス(typhoid fever)はSalmonella typhi,パラチフスはSalmonella paratyphi Aが起因菌ですが,通常,これらは他のサルモネラ感染症とは区別されます。チフス(英語では「typhusタイフス」と発音します)とは,ギリシャ語でもともと昏迷を意味するtyphos(τυψοç)に由来しており1),腸チフスの英語名であるtyphoid feverは,その名の通り「チフス様の熱」を意味します。腸チフス,パラチフスともに糞口感染によるもので,10-14日の潜伏期間のあと発熱で発症します。3主徴として比較的徐脈,バラ疹(rose spot),脾腫が挙げられますが,バラ疹がみられる患者はおよそ30%です。発症から2週目(第2病週)以降に「チフス様」の意識障害や下痢・便秘などの消化器症状がみられるのが特徴とされていますが,これに限ったことではありません。極論を言うと,マラリアの流行地域では,マラリアと腸チフスを臨床的に鑑別することは不可能です。換言すれば,マラリアが鑑別に挙がる状況では常に腸チフスが疾患可能性として考慮されますし,その逆もまた真と言えます。

 発熱患者における比較的徐脈(relative bradycardia)の原因となる疾患や状況は,覚えておくと便利です2))。厳密な定義は存在しませんが,一般的には1℃体温が上昇するごとに心拍数が8-10/分上昇するとされているので,これ以下の上昇しかみられない場合,仮に心拍数が正常域でも異常ととらえ,原因について考えてみる必要があります。最も多い理由はβ遮断薬の影響で,臨床的にもまずこれを除外した上で,その他の可能性を考えます。比較的徐脈は別名Faget signとも呼ばれています。これはルイジアナ生まれのフランス人医師,Jean Charles Faget(1818-1884)に由来し,黄熱病の臨床的特徴として1859年に彼が発表したことから,現在でもそのように呼ばれています3)

 発熱患者における比較的徐脈の原因
参考文献2より一部改変

 この症例の患者は,血液培養の結果,腸チフスが確定し,心配していた腸穿孔などの合併症を起こすこともなく,入院直後に開始したセフトリアキソンによる治療で順調に回復しました。

今回の教訓

◎抽象的なプロブレム・リストをより具体化してみることで,特定の疾患が鮮明に浮かび上がることがある。

◎バイタル・サインはバイタル。いつ,どのような疾患に際しても確認する。

◎比較的徐脈の原因について覚えておく。

つづく

参考文献
1)フランク・E・バーコウィッツ著(青柳有紀訳).カラー写真と症例から学ぶ小児の感染症. MEDSi;2012.
2)Cunha BA. The diagnostic significance of relative bradycardia in infectious disease. Clin Microbiol Infect. 2000 ; 6(12) : 633-4.〔PMID : 11284920〕
3)青柳有紀.熱帯医学・寄生虫感染症・旅行医学.岩田健太郎編.感染症999の謎.MEDSi;2010.p.475-503.

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