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第3141号 2015年9月14日


レジデントのための「医療の質」向上委員会

本連載では,米国医学研究所(IOM)の提唱する6つの目標「安全性/有効性/患者中心/適時性/効率性/公正性」を軸に,「医療の質」向上に関する知識や最新トピックを若手医師によるリレー形式で紹介。質の向上を“自分事”としてとらえ,日々の診療に+αの視点を持てることをめざします。

■第9回:公正性 公正な医療を提供するには

小西 竜太(関東労災病院救急総合診療科副部長・経営戦略室長)=担当


前回からつづく

【事例提示】

救急室にて
救急隊:「認知症の既往がある85歳独居女性が自宅前で倒れていました。救急収容をお願いできませんか?」
医師:(認知症で独居だと入院させた後の調整業務が大変だな。診られなくはないけど,既に救急車1台を受け入れているし……)「処置中なので受け入れできません」
救急隊:「わかりました」
――その後,救急隊は現場で搬送先の選定に1時間以上かかり,すぐに処置していれば軽症で済んでいた患者は3週間の入院となった。

内科外来にて
医師:「1年ぶりの受診ですね。2か月おきに受診してくださいとお願いしていたはずですが……」
患者:「受診する時間が取れなくて」
医師:(この患者さん服がヨレヨレだ。体臭もきついなぁ)「高血圧と糖尿病,慢性腎臓病を併発していて,薬が10種類も必要な状態なんですよ。以前は良い状態で安定していたのに,今は血圧が200/130 mmHg以上,HbA1cも10%を超えている。きちんと治療を受けないと命にかかわりますよ」。
患者:(薬代が高くて生活がキツイんだよ)「……スミマセン」
――患者は再び受診しなくなり,1年後,状態悪化により緊急入院した。

病棟にて
病棟看護師:「昨日入院した患者さんが,下腹部の痛みを訴えています」
医師:(薬物中毒で入院した患者だったな……)「おそらく精神的な問題でしょうから,経過観察してください」
病棟看護師:「痛みが強そうですが,大丈夫ですか?」
医師:「鎮静剤のセレネース®を使ってください」
――その夜,夜間の病棟当直医によって,異物誤飲による腸管穿孔・汎発性腹膜炎の診断に至った。

Q.❶~❸の内,「公正性」を欠いた診療を行ったのはどれか?


 IOM報告書において,「公正性(equity)」は,「性別,民族,地域,社会経済的状況,教育水準(中略)といった個人の属性によって左右されることのない良質のケアを提供すること」と定義されています。またここから一歩踏み込んで,「健康格差を縮小すること」も,医療システムの役割としています。公正な医療を行うことで,「健康の質」が向上し,「効率的な医療」を展開できると言われています。

 日本では国民皆保険制度に加えて,生活保護者に対する医療扶助,貧困者に対する無料低額診療事業などのセーフティーネットが整備されています。しかし一方で,所得が低いために国民健康保険料が支払えない,疾患や障害を抱えて社会保障サービスにアクセスできないなどの問題を抱え,医療を受けられない方も少なくありません。今後,超高齢社会や経済状況の変化,社会格差の拡大に伴って,健康格差も広がるかもしれません。

 個々の患者に対して最善のアウトカムを提供するために必要なのは,予防医療や患者教育,介護や福祉のサービスなどを絡み合わせて医療の質,健康の質を高めていくことです。今回は,医療従事者によって公正性が損なわれる事例を通して,皆さんがどのような知識や考え方を身につけていくべきか,考えてみましょう。

「格差」を知る

 まずは上の事例と設問を読んでみてください。❶は独居老人の救急搬送事例です。救急室での診療業務に加えて,介護福祉施設や病棟との調整業務をせねばならないことに負担を感じ,受け入れ拒否を選択してしまいました。

 ❷は低所得者のドロップアウト事例です。医師は医学的問題のみに着眼してしまい,患者の身なりに違和感を覚えながらも,受診できない理由について考えることができませんでした。

 ❸は患者へのバイアスにより,病状判断を誤った事例です。異物による腸管穿孔や腸閉塞などの可能性よりも不定愁訴を想起したことは,精神疾患の合併患者に対する診療経験が乏しいことも原因として挙げられます。

 これらは全て,医療者により公正性が損なわれている事例です。これらの事例に似た経験を皆さんは臨床現場で目にしたことはないでしょうか? 公正な医療は提供できていますか?

問題解決のための資源を知る

 事例❶の場合,患者に対して,純粋に医学的な問題だけを解決するのであれば,患者受け入れや診療内容の意思決定において大きな格差は生じないでしょう。しかし,別の問題の解決も必要となると,時として公正な医療提供を行う動機が妨げられてしまいます。

 このような状況を回避するためには,日常的に社会的な問題について支援を得る方法を知り,関係する職員・専門家と十分な対話を持ち,適切な連携ができるようにすることが必要です。まずは勤務先のソーシャルワーカーや事務職員に,どういう場合に相談すればよいか聞いてみると良いでしょう。院外にもさまざまなサービスがあります。多職種チームや地域包括ケアなどの解決方法を知ることで,患者には適切なサービスを提供でき,自分の手間や悩みも減らせるはずです。

 ❷のような事例では,経済的な生活困窮者の多くにとっては,医療を受診すること自体が大きなハードルであり,通院を続け,薬を規則的に内服し,医師の言いつけを守り,健康管理を行うことは,非常に難しいということを理解しなければなりません。

 このような状況は,低所得者だけでなく,厳しい就労環境や家庭環境に置かれている方,精神障害や知的障害を抱える方,言葉や文化の壁のある外国人などにもしばしば発生します。ヘルスリテラシーに問題がある場合も多く,インターネットが使えなかったり,公的なサービスを知らなかったりと健康増進や医療,予防などの情報自体にアクセスできない可能性があります。情報自体を理解できず,自分の問題を評価して,行動に移せない可能性もあります。一般的には,社会格差は健康に対しても負の影響を与え,健康格差につながっており,Status Syndromeという概念で考えられています1)

「患者中心の診療」を意識する

 「こんなに悪くなるまで放置したのですか?」「病気を治したくないんですか?」とついつい言いたくなる気持ちはわかりますが,患者も毎回病院で怒られたり,嫌味を言われたりしたら,病院嫌いになったり,医師の言葉に反発するようになったりするかもしれません。病院嫌い,受診抑制,低いヘルスリテラシーという負の連鎖によって,患者の病態は重症化して,病院や診療所に帰ってくることになるでしょう。

 まずは,病院や診療所を受診することに対する経済的な葛藤や心理的な抵抗感,病気や健康に対する本人の解釈モデルを想像してみてください。

 ❸のような事例では,診断ミスだけでなく,治療の遅延が発生することも少なくありません。社会的弱者に対してバイアスを持たずに,どんな患者に対しても同等の医療を提供する意識を持つことが最も大切です。バイアスを排して診療を進めるためには,症例の振り返りや臨床倫理の検討を行い,自分を客観視し,他者の意見や批判を受け入れることが有効です。

 いずれの事例も,「患者中心の診療モデル()」を参考に患者の話をよく聞き,分け隔てない診療を志向することからスタートしてみてください。

 患者中心の診療モデル2)
①疾患と患い体験を探る
②本人・家族・地域を含めて全人的に理解する
③医師と患者の共通の理解基盤を見つける
④予防と健康増進を取り入れる
⑤医師-患者関係を強化する
⑥実行できる現実的な方法を考える

 公正な医療を提供することは,医療における高い倫理観を持って,医療や健康の質の向上に貢献することにつながります。それらを実現するためには,医師本人の行動に加えて,臨床現場の役割分担やチーム医療,地域包括ケアなど重層・多面的なアプローチも重要となります。自分の守備範囲だけでなく,社会全体に視野を広げてください。

今月のまとめ
▲ 社会的格差により健康格差が生まれる
▲ 格差を理解し,支援するための院内外の資源を知ろう
▲ 患者の話をよく聞き,分け隔てない診療を志向しよう
▲ 環境整備と業務改善を組織的に進めよう

つづく

文献
1)JAMA.2006 [PMID:16537740]
2)Stewart M, et al. Patient-Centered Medicine: Transforming the Clinical Method. 2nd ed. Radicliffe Medical Press; 2003.

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