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第3025号 2013年5月6日


【座談会】

いつやるか? "今"でしょ!
プライマリ・ケア医への臨床研究のススメ
松島 雅人氏(東京慈恵会医科大学准教授/総合医科学研究センター・臨床疫学研究室室長)=司会
錦織 宏氏(京都大学医学研究科 医学教育推進センター准教授)
横林 賢一氏(広島大学病院 総合内科・総合診療科助教)
渡邉 隆将氏(東京ほくと医療生協 北足立生協診療所所長)


 プライマリ・ケア医の皆さんは,日々当たり前のように続けている臨床実践について,「自分のやり方は正しいのかな」「患者さんの予後改善につながっているのだろうか」と,ふと疑問を抱いた経験はありませんか? それこそが,臨床研究が萌芽する瞬間です。研究をすることは,疑問を解決して自らの診療の質を向上させるだけでなく,プライマリ・ケア独自のエビデンスを創出し,領域全体を発展させることにつながります。そして何より,未知の世界から何かを創り出す“楽しさ”をも教えてくれるのです。

 本座談会では,プライマリ・ケア領域の臨床研究に携わる4人が,自らの体験を踏まえ,研究の意義と魅力を語ります。あなたの医師生活を一味違ったものにするかもしれない研究,始めるなら“今”です!


松島 まず,出席者それぞれのプライマリ・ケア領域とのかかわり,そして研究とのかかわりから伺っていきたいと思います。

 私がプライマリ・ケア領域にかかわり始めたのは,大学院で糖尿病の疫学研究をしていた折,当時普及し始めていたEBMの考え方を学ぶためカナダ・マクマスター大でのワークショップに参加したことがきっかけです。

 糖尿病を専攻し,ずっと大学に所属してはいましたが,もともとは“町医者”志望だったことも手伝い,一緒に参加したジェネラリストの方々と親しくなりました。その後大学の総合診療部に移り,プライマリ・ケア医の方々との交流が広がるにつれ研究のニーズを感じ,自分の臨床疫学研究のスキルを活かしてこの領域の研究者を育てていきたいと考えるようになりました。

 その思いが実現したのが,文科省の「地域医療等社会的ニーズに対応した質の高い医療人養成推進プログラム」(通称:医療人GP)による「プライマリケアのための臨床研究者育成プログラム」1)です。本プログラムには2008年から毎年約10-20人ほどが入学し,2年間,e-ラーニングを中心に臨床研究を学んでいます。

錦織 私の場合,もともと臨床志向が強く,市立舞鶴市民病院での初期研修の際にも徹底してジェネラルマインドを教え込まれ,“ジェネラル原理主義”的なキャリアのスタートだったと思います。その後,次第によい臨床実践を行うための教育に興味を持ち,後期研修中には初期臨床研修システムの改革にかかわるなど,教育活動にも携わってきました。

 その過程で成功も失敗も経験し,自分の実践は果たして正しいのだろうか,という疑問がわいてきたのです。自分自身の教育活動を客観視したい,さらに背景の理論や根拠まで知りたい,という思いから大学院に進み,英国にも留学しました。帰国後は,医学/医療者教育研究を主に行っていますが,最近では質的研究やアクションリサーチを用いた臨床研究にもかかわるようになってきました。また,臨床マインドは相変わらず強いので,洛和会音羽病院の総合診療科で診療にも従事しています。

松島 錦織先生には,「ジェネラルマインドを持った研究者」としての立場からお話を伺いたいと思っています。

 一方渡邉先生,横林先生はともに,本学の研究者育成プログラムの卒業生です。

渡邉 私はもともと家庭医志望で,後期研修では診療所で家庭医療を中心に学びました。その後,しばらくは診療しながら後輩の教育に当たろうと考えていましたが,メンターの藤沼康樹先生(医療福祉生協連家庭医療学開発センター:CFMD)と相談する中で研究の重要性を認識し,リサーチフェローという立場で,育成プログラムを含めた4年間を過ごすこととなりました。

 現在は研究日を週1日確保し,それ以外の日は診療所長として臨床をしつつ,合間の時間を研究に充てている状況です。

横林 私も,いろいろな人の人生にかかわってみたくて,高校生のころから家庭医を志して今に至ります。ただ実際に家庭医になってみると,とても奥深い仕事である反面,独り善がりになりやすいとも感じます。エビデンスが乏しい,あるいは海外からの“借り物”のエビデンスしかないなか「患者さんが笑顔であればいい」という気持ちだけでは,いつの間にか主観的・恣意的な医療を行ってしまう可能性もぬぐいきれない。そんなことを漠然と考えていたとき,家庭医の師匠・藤沼先生を介して松島先生のプログラムに誘っていただきました。

 在籍中に実現できたのが「在宅高齢者の発熱」に関する一連の研究であり(),家庭医としての臨床の中で疑問に思っていたことを,研究としてかたちにできた意義は大きかったと感じています。

研究が満たす“欲求”とは?

松島 さて,プライマリ・ケア医として,毎日臨床現場で忙しく過ごす中,その合間を縫って,なぜ研究をするのでしょうか。横林先生のお話からは,プライマリ・ケアの現場からのエビデンスを創出したい,という普遍的理由と相まって「独善的になりたくない」という内在的意識がモチベーションになっているように感じましたが,いかがですか。

横林 そうですね。エビデンスが乏しいため,医療の入り口を担うはずのプライマリ・ケア領域に人的・物的資源が還元されず,その対象となる人たちの満足度も低くなる。資源がない状態が続くことで,さらにエビデンスも生み出しにくくなる。そうした“悪循環”への問題意識と,「独り善がりになっていないか確認したい」という自分の“心の声”が重なり合ったところで,研究への意欲も,テーマも生まれるように感じています。

錦織 プライマリ・ケアのコンテクスト(文脈)をベースにした問いは,まだまだ解かれていないという実感があります。近年注目されている質的研究を用いて,プライマリ・ケアの文脈と切り離すことなく未知の問いを解き明かしていきたいという思いも,原動力の一つとなっているのかもしれません。

松島 プロセスを重視する質的研究の手法は,“心の声”に応えていく作業とも何となくフィットする気がします。

渡邉 何らかの形でリサーチに常に触れ,エビデンスの構築に携わっていれば,他からエビデンスを引用する際にも「RCTだから素晴らしいはずだ」といった表面的な評価ではなく「この領域ではRCTの実施は現実的に困難だから,RCTではない文献を,自身のセッティングとの差異を意識しつつ参照するのが妥当だろう」など,自分なりの判断で適切に活用できると思います。エビデンスを正しく使えれば臨床の質の維持・向上につながりますから,それだけでも研究をするメリットは非常に大きいと,個人的に感じています。

松島 研究にかかわることで,自分自身でエビデンスを作り出すことはもとより,既存のエビデンスも適切に使えるようになる。それらのことが,結果的に臨床実践の充実に結びついて患者さんの満足度を上げるし,さらには自らの“内なる欲求”も満たせる,というわけですね。

■日本版「アカデミックGP」を増やしたい

松島 研究の意義は大きく,ニーズも感じてはいますが,実際のところ,研究に一歩踏み出してくれるプライマリ・ケア医はまだまだ少ないですよね。どういったことが,バリアになっていると思われますか。

錦織 プライマリ・ケア医は向社会性(Prosociality)が高い,つまり人との距離が近いことを好む集団ではないか,という仮説を私は持っています。そうすると,コツコツとデータを集めたり論文を書いたりする作業よりも,日々,人といろいろな形でかかわりたい,また患者さんと直に接する診療活動をもっと充実させたい,という思いが勝ってしまいがちになるのかもしれません。

横林 特に若い世代には「まず臨床をきちんとできるようにならないと」という焦りにも似た思いが強いですし,研究に腰を据えて取り組んでもらうことはなかなか難しいです。

松島 そういう意味では,卒後10年ほど経って診療活動も一段落し,専門医も取得して「次の目標は何にしよう」と思案している世代のほうが,ハードルを越えやすいのかもしれませんね。私が育成プログラムを作ろうと思ったのも,ある学会で「研究をしてみたいけれど,指導や教育を受ける機会がなかなかない」という,中堅の医師の訴えを聞いたことがきっかけでした。

横林 そういう気持ちがあっても,どこから手をつければいいか,どう進めればいいかわからずにいる人たちを,継続的に支援する場や人材に乏しいのも大きなバリアですね。私自身も,松島先生に育成プログラム修了以降もずっとサポートしていただいたからこそ,研究を完成させられたと思っています。

渡邉 現時点では,アカデミックな部門にいながらプライマリ・ケアに高い関心と理解を持ち,かつ研究に関するスキルがあり,支援やまとめ役をお願いできる方が非常に限られてしまうのは確かですね。

錦織 英国には,研究機関や大学などで働きつつ,一定の日にち,診療所で臨床も行う「アカデミックGP(General Practitioner)」と呼ばれるジェネラリストたちが多くいます。留学先だったオックスフォード大のプライマリ・ケア部門の医師や医学教育部門にいた私のメンターも,週1-2日は診療所で患者を診て,そのほかの日は学生や初期研修医の教育にかかわったり,コミュニティをフィールドにしたリサーチに従事したりしていました。そういう人材が日本にも増えていけば,地域のジェネラリストも研究に踏み出しやすい環境が作れそうです。

横林 先日,UCLAでCBPR(Community Based Participatory Research;コミュニティ参加型リサーチ)について学ぶ機会があり,研究の対象となるコミュニティと一緒になって医療を盛り上げていくことが大事だと実感しました。研究者,そしてプライマリ・ケア医という両側面から,地域に“参加”していける医師が増えるといいですね。

松島 今,全国各地で家庭医療学講座や地域医療学講座が創設されています。そうした講座が,診療活動だけでなく,研究でも地域医療への貢献をめざすような,日本版アカデミックGPを養成する役割を担えるのではないかと期待しているところです。

気軽に立ち寄れる「リサーチセンター」

松島 研究を盛り上げるためには,リサーチ・ネットワークの発展も課題の一つです。日本にはまだこうした研究のネットワークが少ないなか,いち早く研究ネットワークを構築しているのがCFMDです。

渡邉 ええ,CFMDでは「Practice based Research Network(PBRN)」というリサーチ・ネットワークを立ち上げており2),教育診療所を中心に,現在13施設が登録されています。本年2月からは私がコーディネートを担当し,新たに在宅死に関する前向きのコホート研究を11施設で開始したところです。

松島 運営を担当されていて,スムーズに研究が進むネットワークとは,どのような構成だと思われますか。

渡邉 例えば松島先生のように,スペシャリストとして研究の枠組みを構築できる方,私のように研究・臨床両方に軸足を置くコーディネート担当,そして臨床活動を主としながらも,データ収集などで協力してくれる現場の医師。それぞれが可能な,あるいは興味のある範囲で,研究にかかわれるネットワークが構築できれば理想的ではないでしょうか。その点手前味噌ではありますが,現在のCFMDのネットワークは,一定のバランスが取れていると感じています。

松島 全員が一様のレベルでかかわるのではなく,それぞれのかかわり方があってよい,ということですね。そうすると研究の見方も多様化,多重化し,問題点を指摘してもらえる機会も増えますので,研究そのものが“独善的”になってしまうことも防げます。

渡邉 ええ。プライマリ・ケア医はソロ・ワークも多くなりがちですから,そうしたネットワークへの参加は,いろいろな視点からの意見を得られる貴重な機会となるはずです。

錦織 それぞれの役割分担を意識しながら,互いの立場を尊重し合えるネットワークならば,非常にプロダクティブなものを生みだせると思います。

 さらに,研究のまとめ役,かつネットワークのハブとしての「リサーチセンター」的役割を,大学のプライマリ・ケア部門など教育・研究施設が担うことができるようになれば,輪が広がっていきやすいのではないでしょうか。

横林 リサーチセンターは,ぜひ実現させたいですね。「なんだか体の調子が悪いな」と思ったら診療所に行くように,「ちょっと研究してみたいな」と思ったとき,気軽にリサーチセンターに立ち寄れるようになれば面白い。例えば「Hiroshima Community Based Health Service Research Center」のような名称で,各地に窓口となるセンターを作り,さらにそれぞれのセンターがネットワークでつながっている状態になれば,と思い描いています。

渡邉 PBRNももともとは教育関連のネットワークですし,同様の教育ネットワークは後期研修プログラムなどに関連して全国に存在しています。それらの組織が少し研究にも意識を向けて,リサーチセンターと連携して支援や指導を受けることで,網羅的にネットワークが拡大すると思うのです。横林先生の広島を出発点に,ぜひ各地に窓口ができてほしいところです。

研究のレベルも,ニーズに合わせ多様であっていい

松島 研究の促進のためには,学会もうまく活用していきたいですね。

横林 ええ。私個人としては,研究を進める上で学会にかなり助けられ,エンパワメントされました。発熱コホート研究も旧家庭医療学会の補助金で進められましたし,この研究を日野原賞に選んでいただけたこと(2011年,第2回日本プライマリ・ケア連合学会)は,自分自身のモチベーションアップにつながりました。

 今,文科省の科研費で妻と行っている「産休・育休中のママさん皮膚科医による,ITを用いたへき地・在宅医療支援」の研究も,もとは学会の1例発表がきっかけです。そういう意味でも,学会がなければ,研究へのかかわり方もかなり違ったものになっていたと感じています。

松島 他の人の発表を聞きに行くだけの学会と,自分で発表をしに行く学会とでは,気分もかなり違いますよね。そういう緊張感や刺激が,医師生活に“彩”を与えると思いますし,意識を変える1つのトリガーにもなり得ます。若い医師の方々には特に,小さくてもいいからリサーチをして,発表の機会を持つことを勧めたいです。

錦織 「学会発表」や「論文」というと構えてしまいがちですが,大規模な研究だけでなく,例えば自分の診療所にとってのニーズを充足させるための試みも,ある程度新奇性と転移可能性があれば,研究と呼べると思います。特にプライマリ・ケアの研究は場に依存するので,日本国内で圧倒的にニーズが高い研究であれば,和文で書いてもその意義はきちんと認められるべきでしょう。

 インパクトファクターの高さとはまた異なる「多様な評価軸」で柔軟な評価をしていくことが,活発な研究活動につながる気がします。

松島 さまざまなレベルのニーズをとらえ,それにフィットする研究をすることが重要ですね。

錦織 そうですね。国際的に研究をアピールしていきたい場合も,やはり伝えたい相手のニーズに応じた問いを立てることが基本だと思います。例えば今,日本が今後迎える未曽有の超高齢社会でどのような医療を形作っていくかということについては世界的にも注目を集めていますよね。

横林 海外に行くと「いいよね,“home care”」「“在宅”ってすごいよ」と口々に言われます。日本の高齢者医療に対する世界の関心の高さは,確かに感じます。

錦織 国際学会などに出かけていって他国の医療者と話してみると,そういう需要も見えてきます。そこでとらえたニーズをもとに研究をデザインすることで,日本のプライマリ・ケアの文脈に即しつつ,国際的にも通用する研究を作り出せるのではないでしょうか。

■研究って,楽しい!

渡邉 臨床と研究の重み付けの比率は各人さまざまで,それがスペクトラムのようになっていると思うのですが,実際に研究への親和性が高いプライマリ・ケア医の数は,臨床実践に親和性の高い医師と比べるとおそらく圧倒的に少ないでしょう。しかし,研究へのかかわり自体が臨床実践の質を上げますし,それは実践を中心にしたい人たちにもメリットになる。数は少ないけれど研究に親和性の高い人たちが「ちょっとかかわりたい」人たちと連携していきながら,全体の意識を底上げしていくことが今後必要なのかなと感じています。

松島 EBMや臨床研究も,裾野を広げて土台をしっかり固めなければ形骸化してしまうのではないかという懸念があるので,ぜひ,すべての人にリサーチマインドを持っていてほしいですね。多少なりとも研究のエッセンスに触れた上で,どのくらいかかわりたいかをおのおの決めたらよいと思うのです。いつ始めても遅いということはなく,興味を持ったときが研究の“始めどき”ですから,その意味でも誰もが身近に研究を感じられ,気軽に一歩踏み出せる環境整備をしていくべきだと思っています。

横林 後期研修後のフェローシッププログラムの充実などから,実現させていけたらいいですね。

松島 そうですね。なんといってもやり始めてみると楽しいのが研究ですから,食わず嫌いはもったいない(笑)。

横林 “あったらいいなをカタチにする”というキャッチフレーズがありますが,まさに研究には,潜在的なニーズを明らかにして,新しいものを作り上げていく魅力があります。見かけがゼロだったものをプラスに変えることで,皆がハッピーになれたら自分も楽しいですし,楽しそうに取り組んでいる姿を見せていくことが,周りの人たちにも研究に興味を持ってもらう近道ではないでしょうか。私はそういうスタンスで,これからも研究していきたいと考えています。

錦織 未知の世界を解き明かしていく面白さや,一つの現象に対する新たな視点を表現できたときの快感を一度知ってしまうと,正直,研究はやめられません。言葉にできない喜びが,そこにはあると思います。

松島 一人でも多くの方が研究の楽しさ,喜びを実感し,医師生活をより豊かにしてくれることを願っています。本日はありがとうございました。

(了)

参考URL
1)http://www.jikei.ac.jp/ekigaku/medical
2)http://www.cfmd.jp/index.php/pbrn.html


在宅高齢患者の発熱・感染症の実態把握のため,発熱の頻度・原因疾患・リスク因子等を調査。1施設での後ろ向きコホートの後,5施設で前向きコホートを行い,年間約半数の在宅療養中の高齢者が発熱を来すこと,肺炎・尿路感染症・皮膚軟部組織感染症が発熱原因の上位3疾患であること,要介護度が高いほど発熱リスクが上がることを明らかにした(Yokobayashi K, et al. Geriatr Gerontol Int. 2013 [Epub ahead of print].)。


松島雅人氏
1986年慈恵医大卒。同大糖尿病・代謝・内分泌内科を経て,92年同大大学院博士課程,93年米ピッツバーグ大公衆衛生大学院修士課程修了。2000年慈恵医大病院総合診療部,01年より同大臨床研究開発室と兼務。09年より現職。08年より「プライマリケアのための臨床研究者育成プログラム」にて人材育成に注力している。「プライマリ・ケア,総合診療分野における臨床研究の裾野を広げることが,社会貢献につながると信じています。一緒に研究しませんか?」

錦織宏氏
1998年名大医学部卒,市立舞鶴市民病院内科にて初期研修。愛知厚生連海南病院での後期研修を経て2004-08年名大大学院にて総合診療医学を専攻。05年英オックスフォード大研究員,06年英ダンディー大医学教育学修士課程。07年東大医学教育国際協力研究センターを経て,12年より現職。アジア太平洋医学教育学会における医学/医療者教育研究ネットワークのリーダーを務め,また日本をはじめとするアジア地区の文脈を海外に伝えていく「英訳的」研究に最近関心を持っている。

横林賢一氏
2003年広島大医学部卒。麻生飯塚病院にて初期研修,生協連家庭医療学開発センター(CFMD)にて家庭医療後期研修および在宅フェローシップ修了。10年より現職(広島大家庭医療後期研修プログラムディレクター兼任)。13年広島大大学院博士課程修了。臨床と学生・研修医教育の傍ら,現在「産休・育休中のママさん皮膚科医によるITを用いた在宅・へき地診療支援研究」(2012年度文科省科研費受給)および「一般市民・医師のためのCommon Disease情報獲得ツールの開発」などの研究を行う。

渡邉隆将氏
2004年慶大医学部卒。東京ほくと医療生活協同組合王子生協病院にて初期研修後,CFMDにて家庭医療後期研修に従事。10年より現職。慈恵医大臨床疫学研究室との連携プログラムである,CFMDのリサーチフェローシップにて「Chronic Care Model」をテーマとした研究を行うとともに,リサーチ・ネットワークであるPBRNの運営委員長を務める。